تبلیغات
ترجمه مقاله و پروژه های دانشجویی - مطالب اسفند 1394
برایه دانلود کتاب از طریق  ایمیل زیر عنوان کتاب رو ارسال بفرمایید:
milad.similar@yahoo.com

دانلود کتاب "مقدمه ای بر ویروس شناسی مدرن" "introduction to modernvirology"  دریافت فایل:25000 ریال



دانلود کتاب "روش های کمی برای کسب و کار"   "marketing: the core "  دریافت فایل:40000 ریال



دانلود کتاب "ملزومات سرمایه گزاری, چاپ نهم"   "essentials of investments 9th edition "  دریافت فایل:30000 ریال



دانلود کتاب "تجزیه و تحلیل مدیریت مالی, چاپ دهم"   "analysis for financial management 10th edition "  دریافت فایل:40000 ریال



دانلود کتاب "فرایند کسب و کار کامل, آگاهی از مدلینگ تا BPM, چاپ دهم"   "analysis for financial management 1th edition "  دریافت فایل:30000 ریال




دانلود کتاب "پول, بانکداری و بازارهای مالی"   "money, banking and financial markets "  دریافت فایل:30000 ریال



دانلود کتاب "مدل های کسب و کار برای تازه کارها"   "business models for dummies "  دریافت فایل:10000 ریال


برچسب ها: برایه دانلود کتاب از طریق ایمیل زیر عنوان کتاب رو ارسال بفرمایید: milad.similar@yahoo.com دانلود کتاب "مقدمه ای بر ویروس شناسی مدرن" "introduction to modernvirology" دریافت فایل:25000 ریال دانلود کتاب "روش های کمی برای کسب و کار" "marketing: the core " دریافت فایل:40000 ریال دانلود کتاب "ملزومات سرمایه گزاری، چاپ نهم" "essentials of investments 9th edition " دریافت فایل:30000 ریال دانلود کتاب "تجزیه و تحلیل مدیریت مالی، چاپ دهم" "analysis for financial management 10th edition " دریافت فایل:40000 ریال دانلود کتاب "فرایند کسب و کار کامل، آگاهی از مدلینگ تا BPM، چاپ دهم" "analysis for financial management 1th edition " دریافت فایل:30000 ریال دانلود کتاب "پول، بانکداری و بازارهای مالی" "money، banking and financial markets " دریافت فایل:30000 ریال دانلود کتاب "مدل های کسب و کار برای تازه کارها" "business models for dummies " دریافت فایل:10000 ریال،  

تاریخ : شنبه 29 اسفند 1394 | 11:09 ق.ظ | نویسنده : sinister | نظرات
کاهش نمک مصرفی ،‌ حذف یا محدود کردن مصرف اسید چرب اشباع ، کاهش مصرف آجیل ، شکلات ، غذاهای سرخ کردنی و پرادویه و مصرف فراوان آب ، سبزی و میوه تازه می‌تواند در جلوگیری از سفید شدن مو و ریزش آن ، ابتلا به شوره سر و شکنندگی مو مفید باشد.رژیم غذایی باید حاوی انواع مواد غذایی باشد.برای کاهش و درمان ریزش مو، غذای پر پروتئین و آهن کافی، لازم است.همچنین مصرف میوه ها، سبزی های تازه، سالادها و…نیاز است.


تاریخ : شنبه 29 اسفند 1394 | 10:32 ق.ظ | نویسنده : sinister | نظرات
برایه دانلود کتاب از طریق  ایمیل زیر عنوان کتاب رو ارسال بفرمایید:
milad.similar@yahoo.com

دانلود کتاب "Joint Structure And Function. A Comprehensive Analysis  " منبع ازمون ارشد رشته (فیزیوتراپی): هزینه دریافت فایل (80000 ریال)



دانلود کتاب "The Physiology of the joints  " منبع ازمون ارشد رشته (فیزیوتراپی): هزینه دریافت فایل (150000 ریال): هر سه جلد



دانلود کتاب "Electrotherapy Explained: Principles and Practice   " منبع ازمون ارشد رشته (فیزیوتراپی): هزینه دریافت فایل (80000 ریال)



دانلود کتاب "Advanced Engineering Mathematics   " منبع ازمون ارشد رشته (مهندسی پزشکی(بیوالکتریک)): هزینه دریافت فایل (80000 ریال)




دانلود کتاب "Introduction to health physics   " منبع ازمون ارشد رشته (مهندسی بهداشت حرفه ای): هزینه دریافت فایل (50000 ریال)




دانلود کتاب "Water Quality and Treatment. A Handbook of Community Water Supplies   " منبع ازمون ارشد رشته (مهندسی بهداشت محیط): هزینه دریافت فایل (60000 ریال)



دانلود کتاب "Air pollution   " منبع ازمون ارشد رشته (مهندسی بهداشت محیط): هزینه دریافت فایل (60000 ریال)




دانلود کتاب "Handbook of solid waste  management   " منبع ازمون ارشد رشته (مهندسی بهداشت محیط): هزینه دریافت فایل (70000 ریال)



دانلود کتاب "Handbook of solid waste  management   " منبع ازمون ارشد رشته (مهندسی بهداشت محیط): هزینه دریافت فایل (70000 ریال)


تاریخ : جمعه 28 اسفند 1394 | 04:17 ب.ظ | نویسنده : sinister | نظرات
برایه دانلود کتاب از طریق  ایمیل زیر عنوان کتاب رو ارسال بفرمایید:
milad.similar@yahoo.com

دانلود کتاب "Principles of insect morphology " منبع ازمون ارشد رشته (حشره شناسی پزشکی و مبارزه با ناقلین): هزینه دریافت فایل (50000 ریال)



دانلود کتاب "Writing feature article " منبع ازمون ارشد رشته (سلامت و رسانه): هزینه دریافت فایل (50000 ریال)



دانلود کتاب "Vestibular Rehabilitation " منبع ازمون ارشد رشته (شنوایی شناسی): هزینه دریافت فایل (60000 ریال)




دانلود کتاب "Modern Dairy Technology " منبع ازمون ارشد رشته (علوم و صنایع غذایی (گرایش كنترل كیفی)): هزینه دریافت فایل (120000 ریال) (چاپ 1+2)




دانلود کتاب "Processed Meat " منبع ازمون ارشد رشته (علوم و صنایع غذایی (گرایش كنترل كیفی)): هزینه دریافت فایل (80000 ریال)




دانلود کتاب "Essentials of health information management : principles and practices  " منبع ازمون ارشد رشته (فناوری اطلاعات سلامت): هزینه دریافت فایل (60000 ریال)




دانلود کتاب "Health Care Information Systems: A Practical Approach for Health Care Management. Second Edition  " منبع ازمون ارشد رشته (فناوری اطلاعات سلامت): هزینه دریافت فایل (60000 ریال)


تاریخ : جمعه 28 اسفند 1394 | 03:08 ب.ظ | نویسنده : sinister | نظرات
برایه دانلود کتاب از طریق  ایمیل زیر عنوان کتاب رو ارسال بفرمایید:
milad.similar@yahoo.com

دانلود کتاب "Daniels and Worthingham's Muscle Testing: Techniques of Manual Examination and Performance Testing " منبع ازمون ارشد رشته (اعضای مانوعی و وسایل كمكی): هزینه دریافت فایل (100000 ریال)






دانلود کتاب "Pickwell's Binocular Vision Anomalies " منبع ازمون ارشد رشته (بینایی سنجی): هزینه دریافت فایل (50000 ریال)







دانلود کتاب "Geometric, Physical, and Visual Optics " منبع ازمون ارشد رشته (بینایی سنجی): هزینه دریافت فایل (70000 ریال)




دانلود کتاب "Fundamental food Microbiology " منبع ازمون ارشد رشته (بهداشت و ایمنی مواد غذایی): هزینه دریافت فایل (50000 ریال)




دانلود کتاب "Brunner and Suddarth's of medical – surgical nursing " منبع ازمون ارشد رشته (گروه پرستاری): هزینه دریافت فایل (100000 ریال)



دانلود کتاب "Maternal and Child Health Nursing: Care of the Childbearing and Childrearing Family " منبع ازمون ارشد رشته (گروه پرستاری): هزینه دریافت فایل (100000 ریال)






تاریخ : جمعه 28 اسفند 1394 | 02:34 ب.ظ | نویسنده : sinister | نظرات
برایه دانلود کتاب از طریق  ایمیل زیر عنوان کتاب رو ارسال بفرمایید:
milad.similar@yahoo.com

دانلود کتاب "Basic in Medical Education" منبع ازمون ارشد رشته (آموزش پزشکی): هزینه دریافت فایل (40000 ریال)






دانلود کتاب "- Principles of Human Ecology" منبع ازمون ارشد رشته (اکولوژی انسانی): هزینه دریافت فایل (40000 ریال)






دانلود کتاب "AAOS Atlas of Orthoses and Assistive Devices " منبع ازمون ارشد رشته (اعضای مصنوعی و وسایل کمکی): هزینه دریافت فایل (60000 ریال)





دانلود کتاب "Joint Structure and Function" منبع ازمون ارشد رشته (AAOS Atlas of Orthoses and Assistive Devices): هزینه دریافت فایل (60000 ریال)





دانلود کتاب "Kinesiology of the Musculoskeletal System" منبع ازمون ارشد رشته (AAOS Atlas of Orthoses and Assistive Devices): هزینه دریافت فایل (100000 ریال) حجم فایل 146 مگابایت








تاریخ : جمعه 28 اسفند 1394 | 02:28 ب.ظ | نویسنده : sinister | نظرات

روزی دختری حین صحبت با پسری که عاشقش بود، پرسید: «چرا دوستم داری؟ واسه چی عاشقمی؟» پسر جواب داد: «دلیلشو نمی‌دونم؛ اما واقعاً دوسِت دارم!» - تو هیچ دلیلی نمی‌تونی بیاری؛ پس چطور دوسم داری؟ چطور می‌تونی بگی عاشقمی؟ - من جداً دلیلشو نمیدونم؛ اما می‌تونم بهت ثابت کنم! - ثابت کنی؟ نه! من می‌خوام دلیلتو بگی! - باشه.. باشه! میگم؛ چون تو خوشگلی، صدات گرم و خواستنیه، همیشه بهم اهمیت میدی، دوست هستی، باملاحظه هستی، بخاطر لبخندت.. آن روز دختر از جواب‌های پسر راضی و قانع شد. متأسفانه، چند روز بعد، دختر تصادفی وحشتناک کرد و به حالت کما رفت. پسر نامه‌ای در کنارش گذاشت با این مضمون: «عزیزم، گفتم بخاطر صدای گرمت عاشقتم؛ اما حالا که نمی‌تونی حرف بزنی، می‌تونی؟ نه! پس دیگه نمی‌تونم عاشقت بمونم! گفتم بخاطر اهمیت دادن‌ها و ملاحظه کردنات دوسِت دارم؛ اما حالا که نمی‌تونی برام اونجوری باشی، پس منم نمی‌تونم دوست داشته باشم! گفتم واسه لبخندات عاشقتم؛ اما حالا نه می‌تونی بخندی و نه حرکت کنی! پس منم نمی‌تونم عاشقت باشم! اگه عشق همیشه دلیل بخواد مث الان، پس دیگه برای من دلیلی واسه عاشق تو بودن وجود نداره! واقعاً عشق دلیل می‌خواد؟ نه! معلومه که نه! پس من هنوز هم عاشقتم.» 



تاریخ : جمعه 28 اسفند 1394 | 07:55 ق.ظ | نویسنده : sinister | نظرات
آواسازی در دم2 این تکنیک رست همان چیزی است که از عنوان آن برداشت می شود. بیمار آموزش می بیند که "چگونه برخلاف الگوی معمول آواسازی کند", یعنی که, زمان آواسازی می کند که هوا وارد ریه ها می شود (دم). معمولا تولید این صدا برای اغلب افراد ساده است. رایج ترین شکل استفاده از این تکنیک شامل, حرکت و انتقال مستقیم از صوت تولید شده در دم به سوی صوت تولید شده در بازدم می باشد. زمانی که درمانگر با استفاده از این روش موفق به استخراج صوت بهبود یافته در مرحله بازدم شود, سپس تکنیک را با کاهش تدریجی آواسازی دمی آغازین ادامه می دهد.این تکنیک برای استفاده در بیمارانی پیشنهاد شده است که با تارهای صوتی کاذب آواسازی می کنند. هریسون (1992) استفاده دیگر گفتار دمی را توضیح داده است. تفاوت این تکنیک آواسازی دمی (تکنیک پیشنهادی هریسون) با مورد بالا در این است که اینجا هیچ تلاشی برای انتقال از آواسازی دمی به آواسازی بازدمی انجام نمی شود. در عوض, در اینجا تمرکز بر روی یادگیری استفاده از گفتار دمی جهت جایگزین کردن آن با گفتار بازدمی است, تا گفتار دمی به الگوی عادتی (آواسازی) بیمار تبدیل شود. هریسون و همکارانش (1992) یک بیمار مبتلا به دیسفونیا اسپاسمودیک نزدیک شونده3 را گزارش کردند. که این بیمار پی برده بود که در طول دم می تواند بسیار روان تر و کم تقلا‌تر از گفتار اسپاسمودیک (حین بازدم) صحبت کند. او این شکل گفتار را پذیرفته بود, هر چند که بلحاظ ادراکی کمی خشن بود, با این حال این گفتار واضح بود و نسبت به گفتار اسپاسمودیک و پر تلاش و تقلا برای شنونده قاب ل قبول تر بود. یکی از همکاران هریسون توانست گفتار دمی را نسبتا با سهولت یاد بگیرد, اما آنها تایید کردند که این امر برای همه بیماران صدق نخواهد کرد. با این حال, این تکنیک به عنوان گزینه جایگزینی برای سایر شیوه های درمان اسپاسمودیک دیسفونیا پیشنهاد می شود. برخی از محققان دیگر نیز استفاده از گفتار دمی برای بیماران اسپاسمودیک دیسفونیا را بطور غیررسمی پیشنهاد کرده اند. گفتار دمی یک درما ن غیرتهاجمی است و در صورت یادگیری موفقیت آمیز آن, می تواند صوت باثبات‌تری (هرچند کمی خشن) را برای بیمار فراهم کند, که در مقایسه با تزریق دوره ای بوتاکس و سیکل بهبودی-خراب شدن صوت, مناسب تر می باشد. منطق: صوت تولید شده با هوای دم توسط تارهای صوتی حقیقی تولید می شود. بنابراین, در بیمارانی که با تارهای صوتی کاذب آواسازی می کنند و یا آنهایی که بطور نادرست از تارهای صوتی استفاده می کنند, فرض بر این است که این تکنیک فیزیولوژی مناسب‌تری را در آنها بوجود خواهد آورد. در مثال استفاده از گفتار دمی (بیمار مورد نظر) که هریسون گزارش کرده بود, تارهای صوتی بطور کامل بهم نزدیک نمی شدند و به گفته او یک گپ خلفی غیرقابل دید وجود داشت. قطعا این حالت حنجره متفاوت از وضعیت نزدیک شونده تارهای صوتی در هنگام انجام دم در افراد طبیعی است. اواظهار می کند که انقباض عضله کرایکوتیروئید (که همزمان با دیافراگم شروع می شود و تحت کنترل ارادی نیست) احتمالا به عنوان عامل تنظیم گر نیروهای نزدیک شونده تارهای صوتی عمل می کند, و بنابراین نیروهای نزدییک شونده تارهای صوتی را کاهش می دهد و امکان تولید گفتار روان را فراهم می کند. بهداشت صوتی1 این مقوله شامل تکنیک هایی است که باید در اکثر برنامه های درمانی گنجانده شوند. بهداشت صوتی ممکن است که کل برنامه توانبخشی یک فرد را تشکیل دهد, و یا قسمتی از برنامه درمانی باشد . در اکثر موارد استفاده نادرست و بد از صدا, بهداشت صوتی باید به عنوان مرحله نهایی درمان وجود داشته باشد (شکل3-9). موریس (1994) لیست باید و نبایدها و نکته های مهم در رابطه با بهداشت صوتی را تهیه کرده است. شکل 3-9: بهداشت صوتی کاهش میزان گفتار بیمارانی که بسیار زیاد صحبت می کنند, بیمارانی که رفتارهای نادرست صوتی یا خستگی صوتی دارند, بیمارانی که تحت جراحی حنجره قرار گرفته اند, و قطعا بیمارانی که به دلیل رفتارهای نادرست و بد صوتی (چه با و چه بدون تغییر بافتی) صوت درمانی دریافت می کنند, نیازمند مشاوره اختصاصی در رابطه با کاهش استفاده از گفتار هستند. این محدودیت های گفتاری شاید برای یک دوره زمانی مشخص باشد. به این کار استراحت صوتی نیز گفته می شود. آموزش ها باید تا جای ممکن و مورد نیاز به صورت مفصل ارائه شوند, و تمامی محدودیت های استفاده از صوت را در برگیرند. در صورتی که بیمار بتواند تمام موقعیت های گفتاری بهجزء مواردی ضروری را حذف کند, معمولا کافی خواهد بود. محدودیت در زمینه بلندی صدا نیز می تواند میزان استفاده صوتی را کاهش دهد. اختصاص بخشی از زمان درمان برای تعیین موقعیت ها و زمان هایی که فرد باید صحبت کند, سودمند خواهد بود. سایر رویکردهای تعدیل رفتاری از قبیل ترسیم و برنامه ریزی زمان, مکان و مدت زمان استفاده از صوت , می تواند به کاهش میزان استفاده از صوت کمک کند. مبحث "استراحت کامل صوتی1" در قسمت "موضوعات و مسائل حل نشده" با جزئیات بیشتری بحث خواهد شد. کاهش بلندی صدا این رفتار شامل حذف کامل استفاده از صدا در محیط های پر سر و صدایی است که سبب افزایش شدت صوت در یک سطح آسیب زا می شود. این محدودیت صوتی اجازه فریاد زدن را به کودکان در حال بازی, اجازه صحبت کردن در داخل خودرو, صحبت کردن در کنار تلویزیون یا رادیو, صحبت کردن در کنار ماشین آلات و سرو صداهای محیط کار, و.. را نمی دهد. ایجاد چنین محدودیتی بر روی بلندی زمانی ضروری است که تغییرات موکوزی بوجود آمده باشد, که می تواند به صورت التهاب, ادم, یا ندول های صوتی بروز کرده باشد. رفتار صوتی نادرست اولیه در برخی از بیماران استفاده روزمره از بلندی زیاد است. این مساله اغلب نیزامند تکنیک های مختلف است و اصلاح آن آسان نیست. همه ما دارای یک تصویر صوتی در ذهنمان هستیم, که این تصویر سطح بلندی را نیز شامل می شود. بیمارانی که با بلندی زیاد صحبت می کنند, اغلب اعتقاد دارند که در صورت صحبت کردن با یک صدای آرام‌تر دیگران قادر به شنیدن صدای آنها نخواهند بود. آنها احتمالا نسبت به راستی آزمایی این مساله در فعالیت های کاهش شدت صوت علاقه مند هستند. ابزارهایی که یک فیدبک بصری یا شنیداری را برای بیمار فراهم می کنندع می توانند در ایجاد یک سطح بلندی قابل قبول مفید واقع شوند. یکی از این ابزارهای سودمند "voice intensity controller" می باشد. VIC به اندازه کافی کوچک است و بنابراین بیمار می تواند آن را بر روی قسمتی از بدن خود قرار دهد, و زمانی که سطح بلندی صدای بیمار از حد از پیش تعیین شده فراتر رود دستگاه متوقف می شود. فیدبک بصری برای بلندی گفتار را می توان از طریق استفاده از visi-pitch, نشانگرهای بلندی صوت (lingui systems), یا سایر برنامه های کامپیوتری که تصویری را از سیگنال صوتی به نمایش در می آورند, فراهم کرد. شناسایی, کاهش یا حذف رفتارهای صوتی نادرست تمام استفاده های بالقوه نادرست از صدا یا سایر رفتارهای نادرست آسیب زننده به سلامت حنجره باید شناسایی و در صورت امکان حذف شوند, یا حداقل به کمترین میزان کاهش یابند. بررسی رفتارهای نادرست بایدبسیار جامع و کامل باشد. رفتارهای نادرست می تواند شامل کشیدن ماده های قانونی یا غیرقانونی, استفاده از داروهای خاص, گذراندن زمان زیاد در محیط‌های خشک, غبارآلود, یا پر دود, مواجه با محرک های موجود در هوا, گلو پاک کردن عادتی مکرر, سرفه مداوم, نوشیدن زیاد نوشابه های الکلی, و همچنین رفتارهای نادرستی از قبیل صحبت زیاد, بلندی زیاد, و سعی و تقلای زیاد باشد. تمامی رفتارهای نادرست شناسایی شده را باید مورد بحث قرار داد, و باید برنامه های خاصی را جهت کاهش یا حذف آنها طراحی کرد. باید از بیماران خواست تا عملکرد خود را در برنامه توافق شده (بین درمانگر و بیماران) مورد نظارت قرار دهند. دستکاری محیط 1 هر زمانی که مناسب به نظر برسد, می توان تغییراتی را در محیط ایجاد کرد تا به بیمار کمک کنیم استفاده صوتی کمتری داشته باشد یا خود محیط را مناسب تر و مستعد تر کنیم. برای مثال می توان با استفاده از مرطوب سازها (دستگاه بخور) محیط را مرطوب سازی کرد, می توان از آمپلی فایر در جاهایی که به بلندی صدا نیاز است استفاده کرد, معلمین می توانند برای جلب و حفظ توجه کودکان از سوت یا زنگ (به جای صدای بلند) استفاده کنند, هنگام نیاز به صحبت می توان صدای تلوزیون را قطع کرد, و سایر موارد. گاهی برای طراحی و ایجاد تغییرات محیطی به خلاقیت نیاز است. برخی افراد ممکن است نسبت بهتغییر سبک عادتی زندگی خود مقاومت نشان دهند. اغلب لازم است که بر روی این مقاومت کار شود و درمانگر باید راه هایی را جهت تشویق بیماران به پذیرش این تغییرات پیدا کند. نیاز به مرطوب سازی مناسب راه هوایی فوقانی باید به عنوان قسمتی از برنامه بهداشت صوتی با بیمار بحث شود. شراطی که می توان مانع از ایجاد سطوح مناسب رطوبت محیطی شود را باید به دقت بررسی کرد. این شرایط می تواند شامل استفاده از بخاری های چوب سوز برای گرمسازی منزل, محیط کاری بسیار خشک یا غبار آلود (مثلا ساختمان های قدیمی مدارس, تئاترهاو ..), مسافرت‌های هوایی زیاد و سایر موارد باشد. هر زمان که چنین شرایطی وجود داشته باشد, وظیفه خود فرد است که به دنبال فعالیت های جبران کننده و بهبود دهنده, از قبیل استفاده از مرطوب کننده ها یا افزایش مصرف مایعات, باشد. در پایان یک برنامه درمانی موفقیت آمیز و دستیابی به یک صوت طبیعی, به بیماران باید توصیه شود که بر روی بهداشت صوتی خود نظارت داشته باشند و اعمال مناسب را انجام دهند. از آنجایی که خشونت صدا می تواند با یک عفونت راه تنفسی فوقانی همراه باشد و یا در نتیجه صرف بیش از حد شام ایجاد شود, بیماران باید متوجه باشند که این مساله نشان دهنده عود مشکل قبلی انها نیست. با این حال, باید آنها را راهنمایی کرد که فورا استفاده از صوت و بلندی را کاهش دهند و مصرف مایعات را بالا ببرند. علاوه بر این, قطعا آنها باید هر گونه دوره درمانی تجوز شده از سوی درمانگر خود برای این وضعیت را دنبال کنند. اگر چنین خشونتی به مدت بیش از یکماه باقی بماند, و یا در صورت رفع علائم عفونت راه تنفسی, مشکل همچنان باقی بماند بهتر است که معاینه حنجره ای مجدد انجام شود. منطق: منطق تمامی موارد فوق کمک به بیمار جهت متعهد ساختن او به فعالیت اه و رفتارهایی است که سلامت حنجره و بهداشت صوتی را افزایش می دهند. چندین مورد از این تمرینات به کاهش نیرو یا میزان تماس تارهای صوتی کمک می کنند و یا هر دو. بیماران با انجام این اعمال بطوربالقوه خواهند توانست که آسیب های موکوزی را حذف کنند و رفتارهای نادرست عادتی را تغییر, کاهش و یا خذف نمایند. برخی از این اعمال به حفظ بهترین وضعیت سالم ممکن در مکانیسم صوت کمک می کنند. پیش گیری از عود مشکل قطعا یکی از دلایل بکارگیری اعمال بعداشت صوتی است. تقویت صوت2 توصیف این تکنیک به دلیل انتزاعی بودن ان دشوار است. این تکنیک شبیه به روشن کردن آتش! زیر فردی است که بسیار آرام و بی حال باشد. این تکنیک برای بیمارانی مناسب است که دارای وضعیت متابولیک طبیعی, و معاینه گوش-حلق-بینی طبیعی هستند و از لحاظ روانشناختی افسرده نیستند. این تکنیک شامل (الف) استفاده از باز بودن کافی دهان و حرکت تولیدگرها, (ب) استفاده از تغییرات زیاد زیر و بمی, (ج) استفاده از سطح بلندی کافی و افزایش تغییرپذیری بلندی برای انتقال مناسب معنا, و (د) استفاده از صوت کاملا حمایت شده (از نظر تنفسی) می باشد. این موارد وابسته به سن,شخصیت, و نیاز مکالمه ای فرد می توانند تغییر یابند. استفاده از متون نوشتاری در مورد "ورزش‌ها" یا سایر موضوعات می تواند کمک کننده باشد و .. باید مراقب بود که بیمار صرفا به سادگی داد نزد. هر گونه تمرین یا شیوه ای که بکار برده شود, بیمار باید اهداف مشخصی داشته باشد که ابتدا در سطوح پایین تری از دشواری تمرین شده باشند. در صورتی که بیمار و درمانگر مقداری از هم فاصله داشته باشند, این فعایت ها به شکل بهتری انجام خواهد شد. افزایش باز بودن دهان نیازمند کار و تمرین زیاد است. غالبا, درابتدا تمرین کردن روی حرکات اغراق آمیز و دریافت فیدبک از یک آینه کمک کننده خواهد بود. این اغراق تدریجا به نقطه ای (سطحی) کاهش می یابد که که حرکات دهانی و استفاده از دهان در آن نقطه مناسب باشد. در این نقطه, باز بودن افزایش یافته دهان نباید دیگر برای بیمار غیرمعمول یا عجیبع غریب باشد. تغییرپذیری در بلندی و زیر و بمی را می توان از طریق ابزارهایی که فیدبک بینایی ایجاد می کنند تسهیل نمود (مانند visi pitch, برنامه های کامپیوتری و ..), تا زمانی که حساسیت شنیداری بیمار به این پارامترها و تمییز آنها افزایش یابد. منطق: برخی بیماران از داشتن صدای ضعیف که تصویر (پیام) موردنظر و مطلوبی را منتقل نمی کند شکایت دارند, و اینکه در انتهای روز احساس خستگی دارند. در صورت عدم وجود "عدم تعادل هورمونی" , مشکلات روانی جدی, ناهنجاری های حنجره ای یا سایر مشکلات ارگانیک, به احتمال زیاد مشکلات فرد ناشی از شیوه ای است که فرد یاد گرفته صحبت کند. این قبیل رفتارهای قابل تغییر هستند. فعالیت های فوق به اصلاح الگوی گفتاری که اغلب در افراد فوق دیده می شوند می پردازند, و با هدف تغییر در این الگوها ورفتارهای طراحی شده اند. این مساله کاملا روشن است که احتمالا عوامل شخصیتی تاثیرگذار خواهند بود و درمانگر باید به این نکته توجه داشته باشد. تقلای صوتی1 تکنیک سنجش میزان تقلای صوتی در فصل 7 توصیف شد. تقلای صوتی یک مفهوم ساده است که می توان آنرا به عنوان یک تکنیک درمانی به کار برد. این تکنیک مستلزم آن است که بیمار به میزان تقلای انجام شده در گفتار عادتی نمره بدهد (با افزایش تقلا اعداد افزایش می یابند). ببه منظور به دست آوردن یک مقیاس مقایسه ای برای بیمار از او بخواهید که در سطح حداقل تقلا, سطح راحت تقلا, و حداکثر سطح تقلا آواسازی کند. برای مثال, در صورتی که بیمار از احساس فشار در هنگام صحبت کردن شکایت دارد و به تقلای گفتاری خود نمره 17 داده استع اما آواسازی او در سطح حداقل تقلا نمره 5 دریافت کرده است, به او بگویید که نمره تقلای گفتار او 8-10 است. بیماران می توانند به صورت درونی روی سطح تقلای صوتی خود کنترل و نظارت داشته باشند و رفتارشان را بر اساس آن اصلاح کنند و از این طریق به کنترل بیشتری بر روی آواسازی دست یابند. در این تکنیک بیماران می توانند چگونگی تولید صدا را در خود بررسی کنید تا از این طریق به آواسازی کارآمدتر, کمتر خسته کننده و غیرآسیب زا برسند. مزیت دیگر این تکنیک, سهولت در پیگیری میزان پیشرفت حاصل شده است. پس از یک دوره تمرین روی افزایش یا کاهش تقلا (هر کدام که هدف باشد), می توان مجددا از بیمار خواست تا به نمره آواسازی عادتی خود نمره بدهد. این نمره را می توان با نمره قبلی بیمار مقایسهکرد. منطق: از آنجایی که مشخص شده که بیماران می توانند تقلای صوتی خود راتخمین بزنند و درستی تخمین های آنها از طریق تغییرات سطح فشار صدا و فرکانس پایه تایید شده است, بنابراین استفاده از این توانایی به عنوان یک شیوه درمانی کاملا مناسب است. این تکنیک با استفاده از یک رویکرد کل‌نگرانه به دنبال رسیدن به اهداف خود است, بدون اینکه مولفه های مختلف تولید صوت را تجزیه کند و بر روی تک تک آنها کار کند. همچنین درک و بخاطرسپاری این تکنیک برای بیماران ساده است, لذا احتمال اینکه بیماران آنرا به کار بگیرند افزایش می یابد. تکنیک "تقلای صوتی" به تمرین زیادی نیاز ندارد, و به دلیل ایجاد حس تکمیل و موفقیت در تکالیف و همچنین کنترل و آگاهی بیمار از کاهش فشار و تنس, تقویت نسبتا فوری را برای او فراهم می کند. صوت تشدید یافته3 درمان صوتی تشدید ‌یافته (RVT) مبتنی بر تکنیک هایی است که در بهبود صوت هنرمندان و خوانندگان بکار می روند. صوت تشدید یافته نوعی از تولید صوت است که بر پایه "احساس ارتعاشات روی ستیغ لثوی و کام در هنگام آواسازی" است. به نظر می رسد که این تکنیک حاصل تطبیق و تنظیم F1 با مولفه های منفرد منفرد آهنگ چاکنایی است. و یا ممکن است نتیجه تغییر در طیف منبع باشد. این صوت (صوت تشدید یافته) از طریق نزدیک شدن اندک تارهای صوتی تولید می شود, بنابراین یک الگوی آسیب زا و نادرست به شمار نمی رود. تمرینات مختلفی برای آموزش این تکنیک وجود دارد, با این حال برخی از بیماران ممکن است به یک بازه زمانی جهت یادگیری صدای هدف نیاز داشته باشند. به نظر می رسد که مکانیابی آهنگ صدا 3مهمترین هدف RVT است. بیماران دیسفونی اغلب این احساس را گزارش می کنند که صدای آنها در داخل کلویشان ارتعاش دارد. طی این برنامه درمانی بیمار یاد می گیرد که در موقعیت قدامی تری صداسازی کند, به گونه ای که بتواند تولید صدا را در کام, زبان, و لب ها احساس کند. این تکنیک منتج به تولید صوتی می شود که بلندتر است و در محیط‌های پر سر و صدا به آسانی شنیده می شود. معایب آن شامل مدت زمان تسلط بر تکنیک و تردید بیمار نسبت به استفاده از این صدای غیرمعمول (از نظر بیمار) است. وردولینی (1995) تکنیک درمانی RVT را با تکینک گفتار محرمانه مقایسه کرده است. نمرات تقلای آواسازی, نمره دهی ادراکی-شنیداری شدت دیسفونی, و ویژگی های ظاهری تارهای صوتی 13 بیمار مبتلا به ندول تارهای صوتی گردآوری شد. 3 بیمار در گروه درمان صوتی تشدیدیافته و 5 بیمار در گروه درمانی گفتار محرمانه قرار گرفتند و 5 بیمار دیگر هیچ درمانی را دریافت نکردند (گروه کنترل). نتایج نشان داد که هر دو برنامه درمانی منجر به بهبود صوتی می شود. تقلای آواسازی در هر دو گروه درمانی کاهش یافت, اما گروه کنترل تغییر اندکی داشت. نمره دهی دیسفونی مربوط به 2 مورد از 5 بیمار گروه گفتار محرمانه وجود بهبودی را نشان می داد, در حالی که 2 مورد از 3 بیمار گروه RVT چنین تغییری را نشان دادند. گروه کنترل در همه سنجس های و ارزیابی های فوق, تغییرات اندکی را نشان داد. محققان این مطالعه همچنین گزارش کردند که تمکین بیماران از درمان, بیشتر از نوع درمان, عامل پیش بینی کننده بهبودی صوت بوده است. هر چند که این داده ها مقدماتی هستند, اما نشان می دهند که RVT در بهبود ندول تارهای صوتی و احتمالا آسیب های مشابه اثربخش و مناسب است. منطق: محققان گزارش کردند که این نوع آواسازی در مقایسه با صوت پرفشار1 منجر به نزدیک شدن محدود تارهای صوتی می شود. بنابراین فرض بر این است که نیروی تماس تارهای صوتی در هنگام نزدیک شدن به یکدیگر نیز کاهش خواهد یافت. این اثر زمانی مطلوب است که هدف ما تغییر رفتار صوتی هایپرفانکشنال باشد. در این تکنیک علی رغم کاهش نیروهای نزدیک شونده تارهای صوتی, صدا همچنان نیرومند و قوی باقی می ماند. صوت درمانی برای بیماران پارکینسون سالهاست که گفتاردرمانی سنتی برای بیماران مبتلا بهپارکینسون ارائه می شود, اما با موفقیت قابل توجهی همراه نبوده است.این درمان سنتی بر روی سرعت گفتار و پارامترهای دیزآرتریک (پارامترهای تاثیرگذار بر تولید) تمرکز داشته است. با این حال چندین محقق گزارش کردند که با هدف قرار دادن "آواسازی" در این بیمارن موفقیت درمانی حاصل شده است. رامیگ و همکارانش بر پایه همین گزارش ها و گام های نخستین, یک پروتکل درمانی بسیار ویژه را طراحی کردند و اثربخشی آنرا نشان دادند. این برنامه به عنوان برنامه درمانی لی سیلورمن2 شناخته می شود. اگرچه این برنامه بطورکامل بر آواسازی تمرکز دارد, با این حال تاثیر آن بر بهبود وضوح تولید, سرعت و قابلیت وضوح کلی گفتار اثبات شده است. رامیگ (1994) اثربخشی این برنامه را در 3 بیمار کهتشخیص سندرم های پارکینسون پلاس داشتند, مورد بررسی قرار داد. بطور کلی, بیمارانی که تشخیص دریافت می کنند (نمونه های مطالعه رامیگ) در مقایسه با بیماران مبتلا به پارکینسون آیدیوپاتیک اغلب علائم ناتوان کننده شدیدتر و افت عملکردی پیشرونده سریع تری دارند. با این وجود, هر 3 بیمار بهبودی قابلیت وضوح گفتار, و بهبود در نقص های ارتباط عملکردی و نواقص صوتی را نشان دادند. هر 3 بیمار پیشرفت های درمانی را در 6 ماه پس از درمان حفظ کردند. برنامه صوت درمانی لی سیلورمن مبتنی بر یک برنامه فشرده, 4 جلسه در هفته در طی 1 ماه است, و در این برنامه پارامترهای بلندی, حداکثر تقلای آواسازی3, و آگاهی صوتی4 هدف قرار می گیرد. شیوه های مورد استفاده در این برنامه درمانی شامل تکنیک هایی که قبلا توصیف شد و برخی موارد زیر است: آواسازی بلند با بیشینه دیرش5, بیشینه محدوده فرکانسی6 (بالاترین و پایین‌ترین زیر و بمی کشیده شده), پوسچرها, و حداکثر بلندی7. تولیدات بیماران باید بلافاصله تشویق شوند. لی سیلورمن شیوه درمانی ساده ای است, بنابراین تمرین در منزل و بخاطرسپاری آن در جهت انتقال و تعمیم به تمامی موقعیت های گفتاری آسان خواهد بود. درمانرگ به بیمار تصویه می کند که "بلند حرف بزن, با فریاد حرف بزن!" منطق: کمانی شدن تارهای صوتی1, بستش ناکامل چاکنایی و همچنین کاهش حمایت تنفسی از جمله مشخصه های رفتار آواسازی در بیماران پارکینسون می باشد. برخی از تمرینات در جهت افزایش نزدیک شدن تارهای صوتی طراحی شده اند. تلاش زیاد و تاکید بر بکارگیری بیشینه عملکرد جهت غلبه بر سفتی (rigidity) و هایپوکینزی (کندی حرکتی) در بیماران پارکینسون ضروری است. فشردگی و شدت این درمان سبب حفظ تلاشگری زیاد بیمار در طی دوره یک ماهه می شود. از آنجایی که بیمار می توان پیرفت خود را ببیند, رفتار او تقویت می شود و برای انجام تلاش بیشتر انگزیه می یابد. صوت درمانی در بیماران مبتلا به حرکات متناقض تارهای صوتی (PVFM) برنامه درمانی پیشنهادی فلورنس بلاگر مشخص شده که برای بسیاری از بیماران مبتلابه PVFM اثربخش است. این درمان متشکل از: 1- دم از طریق بینی با لب های بسته 2- پوسچر ریلکس و راحت زبان 3- انجام بازدم طولانی قابل شنیدن2 با لب های غنچه شده یا تولید /S/ 4- تنفس دیافراگمی با تاکید بر بازدم منطق: هدف این فعالیت ها افزایش توجه بیمار بر روی تکنیک تنفس است, بنابراین تمایل به اضطراب و تنس شدید را کاهش می دهد. دم از بینی (به جای دم دهانی) دور شدن کامل چاکنایی را افزایش می دهد, و تمرکز بر روی بازدم به آرامسازی مکانیسم آواسازی کمک می کند. صوت درمانی برای بیماران مبتلا به پرسبایفنویا این رویکردها معمولا برای افرادی استفاده می شوند که: بسیار مسن هستنند,افرادی که بیش از 65 سال سن دارند و وضعیت سلامت عمومی خوبی دارند (از این نظر که از هیچگونه مشکل عصبشناختی پیشرونده رنج نمی برند, آمفیزم3 یا کم شنوایی شدید ندارند, می توانند در فعایت های فیزیکی مشارکت کنند و هیچگونه پاتولوژی حنجره ای ندارند. رویکرد درمان این بیماران مشابه با رویکرد توصیف شده برای بیماران پارکینسون است, با این تفاوت که با نیازهای این جمعیت تطبیق داده شده است. درمان نباید فشرده باشد, هر چند که تمرین و مشارکت بیماران در درمان مستلزم تلاش کامل آنها است. مفهوم تقلای صوتی را می توان در برنامه درمانی گنجاند, همانگونه که سایر تکنیک ها از قبیل تکنیک "PUSHIN" (که در درمان اختلالات هایپرفانکشنال سودمند است) را می توان وارد برنامه درمانی کرد. پوسچر بیمار یکی از ملاحضات مهم است, و ممکن است به کار بر روی حمایت تنفسی نیاز باشد. همچنین بر اساس تجربه ما, تشویق بیماران به مشارکت در یک برنامه تناسب اندام یا ورزش منظم از قبیل برخی فعالیت های ایروبیک, برای صوت مفید است. منطق: سالخوردگی بیولوژیک متفاوت از سالخوردگی تقویمی است. برخی از افراد 65 ساله و حتی بالاتر; سالم, فعال و حتی جوان تر به نظر می رسند, در حالی که برخی دیگر با سن مشابه ممکن است علائم کاملا بارز سالخوردگی را نشان دهند. این تفاوت ها در صوت نیز تظاهر می یابد. صوت پرسبایفونیک فاقد ثبات است که این بی ثباتی به صورت افزایش نامتناوبی (aperiodicity) و شکست های فرکانسی (pitch breaks), کاهش شدت, و کیفیت خفه تشدید تظاهر می یابد. یافته های حنجره ای و استروبوسکوپی معمولا حاکی از بی کفایتی چاکنایی, کاهش دامنه نوسان تارآواها, و کاهش موج موکوزی می باشد. تمامی فعالیت های توصیف شده در بالا بطوربالقوه می تواند عملکرد بیشتری را برای سیستم آواسازی بوجود آورد, و بنابراین از این طریق کفایت چاکنایی را افزایش داده و سایر عملکردها را بهبود می بخشند. معیارهای برای پایان دادن به درمان هنگام شروع هر گونه برنامه درمانی نیاز است که دستاوردهای احتمالی و چگونگی دستیابی به این نتایج را مورد ملاحضه قرار دهیم. در جو مسئولیت پذیری فعالی و تاکید زیاد بر روی نتایج درمان, مستند سازی درمان و استفاده از تمام ارزیابی ها و داده ها می تواند به تصمیم گیری در مورد ادامه یا ختم درمان کمک کند. اگر مقایسه داده ها حاکی از تغییرات مثبتی باشد که بتوان آنها را به درمان نسبت داد (هر چند که هدف نهایی حاصل نشده باشد), می توان تصمیم به ادامه درمان گرفت. علاوه براین, آگاهی از چنین پیشرفتی می تواند منجر به انگیزش بیمار و افزایش اعتماد او به درمانگر و همچنین اعتماد بنفس او (به دلیل احساس پیشرفت درمانی) شود. در صورتی که داده ها منفی و حاکی از عدم تغییر باشند, درمانگر باید دلایل احتمالی را مورد بحث قرار دهد, آزمون های اضافی را اجرا کند و در برخی موارد می تواند به درمان خاتمه دهد. در بخش های بعدی معیارهای ختم درمان ارائه می شود. حذف یا کاهش تغییرت بافتی فاقد علامت صوتی در برخی از بیماران, کاهش اندازه, وسعت, یا شدت آسیب موکوزی می تواند منجر به صوت طبیعی شود. ما بیمارانی را داشته ایم که علی رغم فقدان علائم و مشکلات صوتی, در معاینات گوش-حلق-بینی وجود ندول تارهای صوتی در آنها مشخص شده است. این بیماران نه تنها در هنگام معاینات هیچ علامت صوتی نداشتند, بلکه همچنین وجود هر گونه مشکل صوتی را در گذشته نیز رد می کردند. به نظر می رسد که برخی از آسیب های خفیف تاثیر بسیار ناچیزی بر بستش چاکنایی و رفتار ارتعاشی موکوزی دارند, و لذا صوت بدون تغییر باقی می ماند. همچنین ممکن است چنین وضعیتی را در بیماری مشاهده کنیم که به مرحله خاصی از درمان رسیده, که در آن مرحله درمانی با وجود برخی آسیب های موکوزی, صوت طبیعی است و دامنه صوتی کاملی وجود دارد. در نمونه اول, صوت درمانی ممکن است به صورت یک جلسه منفرد باشد که در آن مفاهیم بهداشت صوتی آموزش داده می شود. در نمونه دوم, نیاز است که قبل از خاتمه درمان, مفاهیم بهداشت صوتی به بیمار آموزش داده شود تا از عود یا بدترشدن مشکل صوتی پیشگیری شود. مسلما بیمارانی که رفع کامل علائم آسیب را تجربه می کنند و به یک صوت خوب و معمولی دست می یابند, کاندید خاتمه و ترخیص از درمان هستند. صوت بهبود یافته با یک کیفیت قابل قبول برای بیمار گاهی اوقات در کار بالینی, ممکن است یک بیمار به درجه ای از بهبودی دست یابد که این بهبودی از نظر درمانگر ابتدای مسیر نهایی درمان است, اما بیمار آنرا پذیرفته و کاملا کافی می داند. این مساله ممکن است نوعی مقاومت به درمان و یا شاید به دلیل هزینه های درمانی باشد, یا می تواند منعکس کننده دیدگاه و انتظارات بیمار باشد. در این موقعیت لازم است که درمانگر از خود این سوال را بپرسد "من می خواهم نیازهای چه کسی را مرتفع کنم؟ نیازهای خودم را برطرف کنم یا نیازهای بیمار را؟" همچنین موقعیت های زیادی وجود دارد که در آنها بازیابی صوت طبیعی هدف واقع بینانه ای نیست. در این بیماران دستیابی به یک صوت قابل قبول را باید به عنوان علامتی برای پایان دادن درمان در نظر گرفت. رفع علائم فیزیکی درد, ناراحتی, و خستگی گاهی اوقات شکایت بیماران از درد, ناراحتی و خستگی هنگام صداسازی بسیار شدیدتر و برجسته تر از شکایت نسبت به علائم صوتی همچون خشونت و شکست های فرکانسی است. در واقع, ممکن است که علائم صوتی بلحاظ ادراکی بسیار خفیف باشند. بنابراین, هدف درمان برای چنین بیمارانی رفع درد, ناراحتی و خستگی حین آواسازی خواهد بود, و دستیابی به این هدف زمان درستی برای ختم درمان است. اتفاقا, زمانی که این علائم رفع می شوند, معمولا رفتار آواسازی بیماران به گونه ای تغییر می یابد که این تغییرات به صورت صوت بهبود یافته نیز مشاهده می شوند. عادت کردن به رفتارهای صوتی جدید, بدون بازگشت علائم زمانی که یک بیمار رفتارهای صوتی مطلوب را بطورکامل اتخاذ کرده باشد و دیگر هیچ شکایتی از مشکلات آواسازی آغازین که او را به کلینیک کشانده بود نداشته باشد, باید به درمان خاتمه داد. عدم بهبودی پس از یک برنامه درمانی مناسب صوت درمان یعموما یک فرآیند درازمدت نیست. با فرض اینکه حداقل 1 جلسه درمانی در هفته وجود دارد و بیماران از برنامه درمانی پیروی می کند, باید در طی 1 ماه درمان برخی بهبود‌ها بلحاظ ادراکی در صوت اکثر بیماران دیده شود. در صورتی که این وضعیت وجود ندارد, درمانگر باید با دقت اطلاعات بیمار را بازبینی کند. درمانگر باید هر تلاشی انجام دهد تا از این اتهام راحت مبنی بر این که "بیمار به درمان مقاوم است و تمرین نمی‌کند" خودداری کند. در واقع گاهی اوقات ممکن است همینطور هم باشد, اما وظیفه درمانگر است که تمام احتمالات دیگر را نیز بررسی کند. این احتمالات می توان شامل, تشخیص آغازین نادرست, رویکرد درمانی نامناسب, وجود عوامل روانشناختی که به بیمار اجازه ترک مشکل را نمی دهند, عوامل محیطی یا پزشکی, و یا وجود وضعیتی باشد که به رویکرد صوت درمانی جوابگو نیست. اقداماتی را که می توان انجام داد شامل مشورت با پزشک ارجاع دهنده, ارجاع به آزمایشگاه صوت جهت آزمایش های بیشتر, بازنگری و اصلاح رویکرد درمانی, و ارجاع برای مشاورات بیشتر (عصب شناختی, روانی و ..) هستند. پس از انجام تمام این مراحل, تصمیم گیری برای خاتمه دادن به درمان گزینه درست خواهد بود.
برچسب ها: آواسازی در دم2 این تکنیک رست همان چیزی است که از عنوان آن برداشت می شود. بیمار آموزش می بیند که "چگونه برخلاف الگوی معمول آواسازی کند"، یعنی که، زمان آواسازی می کند که هوا وارد ریه ها می شود (دم). معمولا تولید این صدا برای اغلب افراد ساده است. رایج ترین شکل استفاده از این تکنیک شامل، حرکت و انتقال مستقیم از صوت تولید شده در دم به سوی صوت تولید شده در بازدم می باشد. زمانی که درمانگر با استفاده از این روش موفق به استخراج صوت بهبود یافته در مرحله بازدم شود، سپس تکنیک را با کاهش تدریجی آواسازی دمی آغازین ادامه می دهد.این تکنیک برای استفاده در بیمارانی پیشنهاد شده است که با تارهای صوتی کاذب آواسازی می کنند. هریسون (1992) استفاده دیگر گفتار دمی را توضیح داده است. تفاوت این تکنیک آواسازی دمی (تکنیک پیشنهادی هریسون) با مورد بالا در این است که اینجا هیچ تلاشی برای انتقال از آواسازی دمی به آواسازی بازدمی انجام نمی شود. در عوض، در اینجا تمرکز بر روی یادگیری استفاده از گفتار دمی جهت جایگزین کردن آن با گفتار بازدمی است، تا گفتار دمی به الگوی عادتی (آواسازی) بیمار تبدیل شود. هریسون و همکارانش (1992) یک بیمار مبتلا به دیسفونیا اسپاسمودیک نزدیک شونده3 را گزارش کردند. که این بیمار پی برده بود که در طول دم می تواند بسیار روان تر و کم تقلا‌تر از گفتار اسپاسمودیک (حین بازدم) صحبت کند. او این شکل گفتار را پذیرفته بود،  

تاریخ : پنجشنبه 27 اسفند 1394 | 10:50 ق.ظ | نویسنده : sinister | نظرات
برنامه تمرین عملکرد صوتی2 استمپل (1995) یک رنامه تمرینی را پیشنهاد کرد که گزارش ها حاکی از اثربخشی ان در درمان انواعی از اختلالات صوتی است. بطور ویژه, 4 نوع تمرین به بیمار آموزش داده می شود که لازم است چندین بار در روز انجام شوند: (الف) کشیدن راحت واکه /ee/ در نوت f بالاتر از c میانی برای خانم ها, و پایین تر از c میانی برای آقایان و همچنین کشیدن صدای بی واک /s/ تا جایی که فرد می تواند; (ب) تولید کلمه "knoll" که باید با یک زیر و بمی بالا شروع شده و همچنان که کلمه تولید می شود, زیر و بمی تدریجا کاهش یابد, (ج) درست مشابه با تمرن (ب) اما این بار به صورت برعکس, یعنی از زیر و بمی پایین به زیر و بمی بالا, و (د) کشیدن واکه /o/ به نرمی از نوت های زیر: C, D, E, F و G که تولید این نت ها باید برای خانم ها در C میانی و برای آقایان در یک اکتاو پایین‌تر انجام شود. منطق: محققان اظهار می کنند که احتمالا عوامل اتیولوژیک مختلفی مسئول, تضعیف, پر تقلا شدن, و ایجاد عدم تعادل در مکانیسم حنجره ای باشند. به نظر می رسد که این تمرینات این حوزه ها را هدف قرار می دهد و یک برنامه تمرینی نظاممند را برای بازیابی تعادل, قدرت و سهولت آواسازی فراهم می آورند. دستورزی, فشار, و ماساژ3 آرنسون (1985) تکنیکی را معرفی کرد که شامل دستورزی و ماساژ فیزیکی مستقیم ناحیه حنجره ای می باشد. درمانگر باید راّس های استخوان هایوئید را پیدا کند و فشار ملایمی را به صورت دورانی در این ناحیه اعمال نماید. سپس, درمانگر انگشتانش را به سمت فضای تیروئید4 حرکت داده و ماساژ دورانی را انجام می دهد و از بریدگی تیروئید5 به سمت خلف حرکت می کند. سپس ماساژ بر روی لبه های خلفی غضروف تیروئید انجام می شود. درمانگر با قرار دادن انگشتانش بر روی لبه های فوقانی غضروف تیروئید, شروع به اعمال فشار ملایمی به سمت پایین, به منظور پایین آمدن حنجره می کند. در این تمرین باید فضای تیروئید افزایش یابد. در طول این مانورها از بیمار می خواهیم که واکه ها را بکشد. زمانی که یک تغییر مثبت در صدا ایجاد شد (کیفیت واضح و زیرو بمی پایین), تمرکز درمان بر روی تولید این صدا (صدای مطلوب ایجاد شده), با و سپس بدون دستورزی, معطوف می شود. تمام این فعالیت ها باید با احتیاط و آگاهی از این مساله که ممکن است مقداری درد ایجاد شود, انجام بگیرند. درمانگر باید به بیمار اطمینان خاطر دهد که این درد موقتی و شبیه به دردهای عضلانی است که به علت تنس شدید ایجاد می شوند, و از طریق دستورزی و ماساژ مستقیم کاهش خواهند یافت. بر اساس گزارش آرنسون, این تکنیک می تواند در موارد دیسفونیای ناشی از تنس عضلانی-اسکلتی شدید به استخراج صوت طبیعی طی یک جلسه درمانی کمک کند. با این حال, در مواردی که دیسفونیا مدت زمان طولانی در بیمار وجود داشته, به استفاده از این تکنیک طی یک بازه درمانی طولانی‌تر نیاز خواهد بود. نلسون اخیرا این تکنیک راتوصیف کرده و داده های مربوط به اثربخشی آن را گزارش کرده است. وی این یافته را تایید نموده که برخی از بیماران با استفاده از این تکنیک در طی یک جلسه درمانی به صوت طبیعی دست پیدا می کنند. پاتولوژی های بیمارانی که با این روش در مدت زمان کوتاهی درمان می شوند در دوطبقه اصلی قرار می گیرند: تنس های عضلانی-اسکلتی, و اختلال عملکردی یا سایکوژنیک. او اظهار کرد که 88% جمعیت مطالعه او, در لمس ناحیه حنجره احساس درد گزارش می کردند که اغلب بهگوش نیز منتشر میشد. تعریف نلسون از این تکنیک با لمس ناحیه آغاز می شود, تا شدت و محل تنس و درد, میزان تحرک حنجره در راستای عمودی, و میزان بالا رفتن حنجره تعیین شود. با این حال, این تکنیک به شرح اشاره شده در بالا می باشد. منطق: این تکنیک بر پایه نیاز به کاهش "گرفتگی عضلانی1 " عضلات داخلی و خارجی حنجره می باشد, که تصور می شود همین مساله علت دیسفونیا در بسیاری از بیماران است. ماساژ عضلات آنها را ریلکس می کند, و این تکنیک به موقعیت حنجره ای پایین حنجره2 کمک می کند که می تواند سبب سهولت آواسازی شود. در بکارگیری این تکنیک, شناسایی و درک اختلال ایجاد شده در مکانیسم در فیزیولوژی آواسازی بیمار بسیار مهم است. بسیاری از بیماران صوتی که به عنوان بیمار مبتلا به اختلال هایپرفانکشنال تشخیص داده شده اند, با موقعیت حنجره ای بالا3 صحبت می کنند. در این بیماران باید برای پایین آوردن حنجره فشار اضافه و بی موردی را اعمال نکنیم که برای بیمار ایجاد ناراحتی کند. بون (1983) یک نوع از دستورزی را معرفی کرد که هم از نظر هدف و هم روش با شیوه معرفی شده شده فوق تفاوت زیادی دارد.بون پیشنهاد می کند که فشار انگشتان به صورت یک نیروی ملایم درونی (به سمت داخل) بر روی طرف قدامی غضروف تیروئید اعمال شود, در حالی که بیمار یک واکه را می کشد. این فشار باید منجر به فرکانس پایه پایین تری شود, و زمانی که این موضوع هدف درمان باشد؛ می توان از این شیوه برای استخراج زیر و بمی پایین و سپس تثبیت آن استفاده کرد. منطق: اعمال نیرو به شرحی که گفته شد منجر به برگشت غضروف تیروئید به سمت عقب و بنابراین کاهش حجم تارهای صوتی و افزایش حجم آنها می شود. این مساله نیز به نوبه خود منجر به فرکانس پایه پایین تری در آواسازی خواهد شد که به صورت زیر و بمی پایین ادراک می شود. بعد از اینکه توانستیم با این روش فرکانس پایه پایین را استخراج کنیم, هدف درمانی ما, تمرین و تولید خودانگیخته این زیر و بمی پایین خواهد بود. "تولید آسان صدای فالستو4 یا صوت با زیر و بمی بالا این تکنیک نیز یکی دیگر از تکنیک هایی است که به دنبال تغییر رفتارهای عادتی شده بیمار در استفاده از صدا می باشند. این تکنیک برای افرادی که فشار حنجره ای قدامی-خلفی5 را نشان می دهند یا افرادی که آواسازی بطنی دارند بسیار سودمند است. در این روش ممکن است به آزمو-خطا و ارائه راهنمایی های زیادی از از سوی درمانگر نیاز باشد تا بیمار بتواند یک صدای بسیار زیر را تولد کند. استفاده از "تصور" نیز می تواند کمک کننده باشد (مبحث "تصور" در ادامه فصل را ببینید), مثلا استفاده از صدای حیوانات از قبیل "میو" بچه گربه یا زوزه گرگ. بسیار مهم است که از دم تا بازدم یک جریان پیوسته وجود داشته باشد, زیرا در برخی از بیماران ممکن است قبل از شروع آواسازی تمایل به افزایش تنس و نگه داشتن تنفس وجود داشته باشد. زمانی که بیمار یاد گرفت که به صورت ارادی واکه های بسیار زیر را تولید کند, می توانیم از او بخواهیم که این صداها را بکشد و تدریجا زیر و بمی را تا یک سطح گفتاری راحت پایین بیاورد, بدون اینکه تغییری در کیفیت صدا ایجاد شود. سپس از بیمار می خواهیم تا واکه ای را در همان سطح زیر و بمی هدف و با حفظ کیفیت صوتی بهبود یافته, بکشد. زمانی که این توانایی ایجاد شد, می توانیم آنرا به گفتار شکل دهی کنیم. پس از آنکه بیمار یک سطح زیر و بمی خاص را به عنوان سطح راحت و کیفیت طبیعی اعلام کرد, درمانگر نباید هیچگونه تلاشی در جهت تعیین سطحی بالاتر از آن داشته باشد. منطق: تولید آسان یک محدوه فرکانی بالا معمولا بوسیله کشیدگی )افزایش طولی) تارهای صوتی و کاهش حجم آنها صورت می پذیرد. برای مثال, محدوده فرکانسی بالا (زیر) را نمی توان از طریق آواسازی بطنی تولید کرد. بنابراین, در صورت استخراج صوت دراای زیر وبمی بالا (زیر) از بیماری که اواسازی بطنی دارد, می توان نتیجه گرفت که این تکنیک توانسته است این شیوه آوسازی بیمار را با موفقیت تغییر دهد. همین منطق را می توان برای بیمارانی به کار برد که تمایل به محدود و منقبض ساختن قسمت قدامی-خلفی حنجره دارند یا بیمارانی که اختلال صوتی آنها منشا روانشناختی دارد. بیماراان مبتلا به مشکلات صوتی روانشناختی یک شیوه آواسازی خاص را "یاد" گرفته اند که سبب آواسازی مختل آنها شده است. اگر از انها بخواهیم که صدایی را با یک شیوه اواسازی جدید تولید کنند, آنها اغلب شیوه "یاد گرفته شده" را رها می کنند و بنابراین ممکن است که از این طریق صوت طبیعی را از آنها استخراج کرد. بنابراین, تغییر در فیزیلوژی حنجره ( تغییر از آواسازی خاص این بیماران به آواسازی که جهت تولید صدای زیر لازم است) می تواند برای بازیابی عملکرد آواسازی کافی باشد. سپس می توان این آواسازی طبیعی را حفظ و تثبیت کرد. تکنیک تصور1 استفاده از تصور (یا تخیل) می تواند در توصیف چگونگی تولید یک صوت خاص کمک کننده باشد, برای مثال, تصوراتی مانند اینکه " احساس کنید که صدای شما به نرمی و راحتی از گلوی شما به سمت دهانتان شناور شده" می تواند در توصیف یک حس آواسازی راحت به بیمار سودمند باشد. درمانگر باید بیماران را تشویق کند تا در هنگام رفع تنس ها و تغییر شیوه اواسازی از تصورات خود استفاده کنند. استفاده از "تصور" را می توان با انواع سایر تکنیک های درمانی ترکیب کرد, زیرا می تواند به بیماران در یاد آوری تکلیفی که باید انجام دهند کمک نماید. استفاده از تصور اغلب در ترکیب با آن دسته از تکنیک ها به کار گرفته می شود که هدف آنها آموزش "جایگاه تولید صوت" یا "تمرکز صدا" است. مطالعات گزارش می کنند که خوانندگان و هنرمندان حرفه ای در تمرین بر روی تنفس خود از "تصور" استفاده می کنند, که هر چند اینکار در تضاد با درک فیزیولوژی تنفس است, اما بخوبی به آنها کمک می کند. منطق: موضوع "تصور" به دلیل افزایش استفاده از آن در آموزش قهرمانان و مقابله با بیماری, مورد توجه روزافزونی قرار گرفته است. این تکنیک سالهاست که در آموزش خوانندگی مورد استفاده قرار گرفته است و افراد برجسته این حوزه به اثربخشی آن گواهی داده اند. ما در صوت درمانی از "تصور" برای کمک به بیماران استفاده می کنیم تا در زمانی که سایر توضیحات ناکارآمد بوده اند, از طریق تصور چگونگی تولید صدا یا چگونگی تولید یک کیفیت صوتی خاص را اموزش دهیم. هر چند که شاید "تصور" از نظر فیزیولوزیگ نادرست باشد ( با این تکنیک فرد از فیزیولوژی آگاهی پیدا نمی کند), اما می تواند مکانیسم آواسازی را به شیوه ای بسیار ذهنی و حسی توصیف نماید. هم درمانگر و هم بیمار باید تشخیص دهند که "تصور" ابزاری برای رسیدن به هدف است, و لزوما تصویف دقیقی از فیزیولوژی مورد نظر نیست. تکنیک "هول دادن2", "کشیدن3" و تمرینات ایزومتریک4 این تکنیک ها در یک دسته قرار می گیرند زیرا می توان آنها را بطورجایگزین برای دستیابی به هدف یکسانی به کار برد. تکنیک "هول دادن" به شیوه های مختلفی اشاره دارد که طی آن ممکن است به فشار دادن یک دیوار, فشار دادن روی صندلی و .. تشویق شود. در حالی که تکنیک "کشیدن" به مانورهایی برعکس حالت فوق اشاره دارد, مثلا به سمت بالا کشیدن یک شیئ خیلی سنگین, بالا کشیدن یک شندلی که شخصی روی آن نشته و امثال آن. در صوت درمانی شیوه رایج استفاده از تکنیک "هول" به این صورت است که فرد بر روی صندلی نشته و با کف دست به دوطرف صندلی به سمت پایین نیرو و فشار می آورد. و در تکنیک "کشیدن" بیمار درحالی که بر روی صندلی نشته, با دست های خود طرفین آن را گرفته و به سمت بالا می کشد. انواع ایزومتریک این فعالیت ها شامل ; قرار دادن کف دست ها روی همدیگر در روبروی قفسه سینه و فشار دادن آنها بهم, و یا قفل کردن انگشتان دو دست در روبروی قفسه سینه و اعمال نیرو برای جدا کردن آنها است. هر کدام از روش های فوق که بکار گرفته شود, بیمار باید آموزش ببینید که در نقطه حداکثر "کشش" یا حداکثر "هول" آواسازی کند. صدای تولید شده در این تکنیک به صورت یک صدای "خر خر گلویی1" خواهد بود و درمانگر باید آنرا به بیمار الگو دهد. تمام تکنیک های فوق به دنبال ایجاد "بستش چاکنایی" هستند به گونه ای که می توان آنها را یک مکانیسم هایپرفانکشن تلقی کرد. این تکنیک ها اغلب در استخراج "آواسازی با زیر و بمی پایین" در موارد پوبرفونیا و همچنین در استخراج آواسازی در بیماران مبتلا به آفونی سایکوژنیک موفقیت آمیز هستند. زمانی که بیمار یاد گرفت که تکنیک "کشیدن" و "هول دادن" را انجام دهد, همین اثر را می توان از طریق نگه داشتن تنفس, حفظ این حالت و صداسازی (خرخر) به دست آورد. هنگامی که صدای مورد نظر ایجاد شد, بیمار آموزش داده می شود که این صدا را بکشد و و بطور همزمان تدریجا از نیروی این مانور کاسته می شود. در این تکنیک ها به صورت گام به گام و تدریجی, نیاز به فعالیت های pull و push پرفشار جهت تولد صدای هدف, کمتر و کمتر می شود. از آنجایی که این فعالیت ها حنجره را به یک رفتار معین وادار می کنند, بنابراین حتی بیماران مبتلا به مشکلات سایکوژنیک نیز ممکن است نتوانند رفتار آواسازی قبلی و عادتی خود را حفظ کنند, در واقع می خواهیم بگوییم که این تکنیک ها قابلیت وادارسازی رفتار صوتی آنها به ایجاد تغییرات را دارد و می توان به ایجاد یک صوت معمول در آنها کمک کند. منطق: این مانورها با هدف بستش نیرومند چاکنا در یک موقعیت حنجره ای پایین طراحی شده اند. بنابراین در ضاد با هایپوفانکشن هستند. علاوه بر این, این فعالیت ها پوسچر مکانیسم حنجره را تعیین می کنند و یک نوع آواسازی خاص را به آن دیکته می کنند. این موضوع شیوه آواسازی معمول فرد را تغییر می دهد و رفتار آواسازی جدید را در فرد بوجود می آورد که امکان مقابله با آن دشوار است.. در صورتی که بیمار قبل از شروع آواسازی تنفس حبس شده را آزاد کند, تکنیک بی اثر خواهد بود. بطور سنتی, این رویه ها برای استفاده در بیماران مبتلا به فلج یکطرفه تارهای صوتی پیشنهاد شده اند. منطق زیربنایی این بوده است که بستش نیرومند به عبور تار صوتی سالم از خط وسط و بنابراین نزدیک شدن آن بهتار صوتی فلج کمک می کند. بحث های بیشتر دربارهاین موضوع در قسمت "موضوعات و مسائل حل نشده" در ادامه همین فصل ارائه می شود. همانطور که قبلا گفته شد, ما پی بردیم که این تکنیک ها در استخراج صدای بم (low pitch) از بیماران پوبرفونیا اثربخش و کارآمد می باشند. پوسچر تارهای صوتی و حنجره که بطورطبیعی در انجام این تکنیک ها حاصل می شود, برای هر چیزی به جزء صوت بم نامناسب هستند, و در صورتی که بطورصحص انجام شوند می توانند به استخراج این صوت (بم) از بیماران مرتبط کمک کنند. اگرچه این تکنیک ها بطوربالقوه سودمند هستند, اما باید در بکارگیری آنها احتیاط کرد. ماهیت آنها به گونه ای است که هایپرفانکشن ایجاد می کنند و بطوربالقوه رفتار نادرست و مضر محسوب می شوند. بنابراین باید به صورت هوشمندانه استفاده شوند. ما پی بردیم در صورتی که قرار باشد این تکنیک ها برای یک بیمار اثربخش و مفید باشند, اثرات و نتایج آنها خیلی زود نمایان و گزارش خواهد شد. بنابراین, معمولا نیازی نیست که استفاه از آنها به طول بیانجامد. زمانی که این تکنک ها به عنوان تکلیف منزل ارائه می شوند, مدت زمان تمرین باید بهطور واضح مشخص شود. این تکنیک های "بستش نیرومند چاکنایی" با توجه به داشتن ماهیت بالقوه آسیب زا باید با احتیاط و به میزان کم استفاده شوند. خندیدن, سرفه, گلو پاک کردن, غرغه کردن2, و سایر اعمال رفلکسی در هنگام تلاش برای استخراج صوت از بیمار آفونی یا تلاش برای ایجاد وصت طبیعی برای بیمار دیسفونی, زمانی که هیچ یافته و دستاورد حنجره ای مثبتی وجود نداشته باشد, استفاده از هر کدام از موارد بالا می تواند کمک کننده باشد. درواقع, بیار مهم است که درمانگر در هنگام مکالمه عمومی با بیمار به مواردی از قبیل خنده خودانگیخته, سرفه, مکث های پر, یا گلو پاک کردن و.. گوش دهد. بیماران اطلاع ندارند که مکانیسم استفاده شده در تولید صداهای فوق همان مکانیسمی است که برای تولید صداهای گفتاری استفاده می شود. بنابراین, ممکن است که چنین صداهایی در هنگام مکالمه با بیمار یا در هنگامی که از بیمار خواسته شده این صداها را تولید کنند, شنیده شود. یک درمانگر با تجربه و با مهارت می تواند از طریق شکل دهی تدریجی این صداها به گفتار, از آنها استفاده ببرد. این تکنیک های ممکن است گاه اوقات به شکل شگفت انگیری اثربخش باشند. با این حال, تکنیک فوق ممکن است برای برخی از بیمارانی که در پاسخ به درخواست مستقیم جهت استفاده از این تکنیک کماکان به صدای دیسفونیک یا عدم آواسازی (آفونیا) ادامه می دهند, ناکارآمد باشد. هر چند که ممکن است بتوانند به صورت خودانگیخته این صداها را تولید کنند. منطق: این رفتارهای به قدری اتوماتیک هستند که احتمالا بیمار در تولید آنها آگاه نیست که صداسازی کرده است. بنابراین, از این طریق شاید بتوان صوت بهتری را برای آنها فراهم کرد. از آنجایی که این اعمال, رفتارهای گفتاری نیستند, احتمالا بیمار آنها را بدون هر گونه رفتار آواسازی نامطلوب و عادتی گفتاری تولید خواهد کرد. عدم ایجاد کیفیت صوتی بهبود یافته از طریق این رفتارها می تواند یک یافته معنی دار نیز باشد. این مساله می تواند نشان دهنده این باشد که بیمار در برابر ترک مشکل صوتی خود نسبتا مقاوم استع یا شاید مشکلی وجود دارد که شناسایی نشده است. گفته بالا بدین معناست که در صورت وجود چنین وضعیتی, بررسی بیشتری را روی راه های استخراج صوتی طبیعی و/یا کشف اتیولوژی مشکل انجام داد. اگر چه سرفه کردن و گلو پاک کردن می توانند برای مکانیسم حنجرهای مضر باشند, و بنابراین برای استفاده درمانی طولانی مدت پیشنهاد نمی شوند, اما با این حال می توان از در جهت استخراج صوت طبیعی بطور هوشمندانه و محتاطانه از آنها استفاده کرد. تکنیک زمزمه کردن1 در این تکنیک بیمار آموزش می بیند که "um-hum" را تولید کند, و شنونده (درمانگر) در مورد میزان صحت و درستی آن با بیمار به توافق می رسد. این تکنیک دارای یک سادگی فریبنده است, و بنابراین درمانگر باید اطمینان یابد که یک "um-hum" بسیار طبیعی را از بیمار استخراج کند. برخی افراد زمانی که قرار است این کار را به صورت ارادی و هشویارانه انجام دهند, برایشان دشوار می‌شود. هنگامی که بیمار توانست این صدا را به صورت طبیعی تولید کند, به تدریج با افزودن کلمات, آنرا به گفتار شکل دهی می کنیم (مثلا um-hum one). تدریجا از طریق گفته های طولانی‌تر افزایشی این تمرین را گسترش می دهیم, و تا زمانی ادامه می دهیم که بیمار بتواند صوت هدف را بدون نیاز به "um-hum" آغازین تولید کند. منطق: بر اساس نظر کوپر (1984) این گفته ساده (یعنی um-hum) در صورتی که تا جای ممکن طبیعی تولید شود, منجر به تولید صوتی خواهد شد که دارای سطح زیر و بمی مناسب و همچنین تمرکز صوتی صحی برای فرد خواهد شد. ارتعاشات باید در طول پل و طرفین بینی به سمت پایین لب ها قابل احساس باشند. این تکنیک همانند مورد قبلی, از یک نوععمل آواسازی بهره می گیرد که تقریبا ماهیتی رفلکسی دارد. این واقعیت که مختصه خیشومی در همخوان /m/ وجود دارد, میزان تمرکز مناسب صوت را افزایش می دهد. تکنیک نجوا کردن2 نجوا کردن به حرکت تولید گرها جهت تولید صوت, در حضور جریان هوا و عدم حضور آواسازی اشاره دارد. معمولا برای استخراج "نجوا" از بیمار به آموزش بسیار کمی نیاز است. زمانی که استراحت صوتی یا استفاده حداقل از صوت قسمتی از برنامه درمانی بیمار باشد, ببیمار می تواند از نجوا کردن آرام و بدون فشار استفاده کند. در بیمارانی که بطور عادتی صوت بسیار بلندی دارند, می توانیم به آنها آموزش دهیم که در بخش (یا بخش هایی) از روز صحبت کردن خود را به نجوا محدود کنند. تفاوت بین سطح بلندی نجوا و سطح بلندی گفتار عادتی فرد می تواند بیمار را از این مساله آگاه سازد و کاهش میزان بلندی به یک سطح قابل قبول را در او تسهیل نماید. منطق: با وجود تذکرات متعدد منابع مبنی بر مضر بودن نجوا, هیچگونه شواهد آزمایشی برای حمایت از این مساله وجود ندارد. در واقع شواهدی وجود دارد که خلاف آنرا نشان می دهد. در قسمت "موضوعات و مسائل حل نشده" بطور کامل تری به این موضوع پرداخته شده است. بر اساس تعریف, یک نجوای بدون فشار یعنی عدم وجود آواسازی. این بدین معناست که تارهای صوتی بطور کامل نزدیک نمی شوند و بنابراین نیروهای تماس بین آنها کاهش می یابد. در نجوا جریان هوای راحتی وجود دارند و نباید هیچگونه تنسی وجود داشته باشد. تنفس1 گاهی اوقات توجه و تمرین مستقیم روی تنفس سودمند است. تمرکز بر روی عمل تنفس می تواند تنس هایی را که در سراسر قفسه سینه, و همچنین حنجره و مسیر صوتی وجود دارند را کاهش دهد. بیمار باید آموزش ببیند که در هنگام استرحات تا جای ممکن راحت و آرام بنشیند و به تنفس خود اجازه دهد که عملکرد طبیعی و روانی داشته باشد. به یاد داشته باشید که دیافراگم یک عضله دمی است و در حین سیکل دمی فعالیت دارد (شکل2-9). اما در حجم های بالای ششی نیاز است که بمنظور جلوگیری از فرود سریع و ناخواسته قفسه سینه, دیافراگم منقبض شود تا از ایجاد فشار زیرچاکنایی بیش از حد نیاز و در نتیجه تولید صوت بلند و غیرقابل کنترل جلوگیری شود. همانگونه که در شکل 2-9 نشان داده شده, در طول یک عمل گفتاری عضلات مختلفی فعال می شوند. در حجم های زیاد تنفسی, عضلات دمی فعال هستند, اما با پایین آمدن حجم شش ها به عضلات بازدمی جهت تولید فشار هوای مناسب برای فعالیت تارهای صوتی نیاز خواهد بود. فعالیت زیاد عضلانی در عضلات بازدمی می تواند مانع از هماهنگی روان بین سیستم تنفسی , حفظ فشار زیر چاکنایی و آواسازی شود. درمانگر باید الگوی تنفسی بیمار را در حالت استراحت مشاهده کند و طبیعی بودن آن را بررسی نماید, به بیمار آموزش دهد که به آرامی یک دستش را روی ناحیه شکمی (دیافراگم) قرار دهد و دست دیگر را بالای قفسه سینه بگذارد و به آرامی به تنفس ادامه دهد. بیمار باید قادر باشد که حرکت خفیف رو به بیرون شکم (دیافراگم) و حرکت جزئی ناحیهبالای قفسه سینه را تشخیص دهد. همچنین باید توجه بیمار را به حرکت مداومی که از دم تا بازم چرخه تنفسی وجود دارد معطوف کرد. در صورتی که الگوی تنفسی بیمار در زمان استراحت و در مکالمات عمومی غیرطبیعی به نظر می رسد, بطور کلی باید رسیدگی بیشتری به عملکرد تنفسی او شود. به محظ اینکه یک الگوی تنفسی بدون فشار و تنس برای بیمار ایجاد شد, باید به بیمار آموزش دهیم که کمی عمیق تر نفس بکشد و هوای بازدمی را به صورت "آه" و بدون تغییر در شیوه تنفس آزاد نماید.ارائه این راهنمایی که بدن باید پر از هوا شود برای بیمار کافی خواهد بود. بنابراین, تمرکز بر روی تنفس به آسانی منجر به انجام "آه" , "آه-خمیازه", "آغاز دمشی آواسازی" می شود. هنگامی که بیمار بتواند این فعالیت ها را به آسانی انجام دهد, می توانیم تکالیف را تغییر دهیم, به این صورت که مرحله دمی تنفس سریع تر انجام شود (همانطور که بصورت طبیعی در گفتار انجام می شود) و مرحله بازدم طولانی شود. برای اضافه کردن این تغییر آخر, بسیار مهم است که بیمار در انجام آن دچار تنس نشود و سعی نکند که بازدم را فراتر از ذخیره هوایی موجود طولانی سازد. همچنین درمانگر باید بررسی نماید که آیا کار بر روی تنفس به کاهش تنس های حنجره ای بیمار کمکی کرده است یا خیر. علاوه بر این, بیمار باید آموزش ببیند که کنترل تنفسی بهبود یافته خود را به گفتار و محاورات تعمیم دهد. درمانگران باید به یاد داشته باشند که میانگین طول گفته های در محاورات عمومی نسبتا کوتاه است (حدود 5 ثانیه) و بنابراین کاربران غیرحرفه ای صدا نیازی به انجام دم های عمیق مشابه با کاربران حرفه ای (خوانندگان, هنرمندانو..) ندارند. میزان زمان درمانی اختصاص یافته به کار بر روی تنفسو در واقع نیاز به چنین تمریناتی باید بر پایه فردی انجام شود (از بیماری به بیمار دیگر متفاوت است). آموزش زیاد روی کنترل و حمایت تنفسی برای کاربران حرفه ای صدا مهم است. تمرینات و فعالیت های زیادی برای این منظور وجود دارد, اما مبحث آن فراتر از حوزه و قلمرو این کتاب می باشد. با این حال باید گفت که تمامی این تمرینات لازم است با درک فیزیولوژی تنفسی و آگاهی از نیاز به ایجاد کنترل تنفسی به صورت تدریجی انجام شوند. منطق: تنفس منبع تامین کننده نیروی صداسازی است. سیستم های دخیل در آوسازی ارتباطات نزدیک و در هم تنیده با یکدیگر دارند و تنس های یک سیستم می تواند به آسانی به سیستم دیگر منتقل شود. بنابراین کاهش تنس های تنفسی و ایجاد یک جریان هوای پیوسته از دم تا بازدم می تواند به کاهش تنس های حنجره ای و جلوگیری از بستش چاکنایی قبل از آغاز آواسازی کمک کند. اکثر بیماران صوتع به جز موادری که دچار مشکلات تنفسی مزمن هستند (بیماری بیوی انسدادی مزمن, یا آسیب عسبی-حرکتی (نوروموتور) در کنترل تنفسی), معمولا دارای تنفس معمولا و ذخیره هوایی مناسبی برای گفتار هستند. این موضوع بعدا در قسمت "موضوعات و مسائل حل نشده" توصیف خواهد شد. خوانندگان, هنرمندان و سایر کاربران حرفه ای صوت ممکن است استفاده صوتی زیادتری داشته باشند و این امر مستلزم "کنترل بیشتر" بر روی "حجم تنفسی بیشتری" است این گروه از کاربران صدا در مقایسه با کاربران معمولی, به آموزش و تمرین بیشتری بر روی کنترل تنفسی و حمایت تنفسی نیاز خواهند داشت. شکل 2-9: در شکل فوق رابطه بین عضلات مختلف فعال شده در حجم های تنفسی بالا در هنگام کشیدن یک واکه نشان داده شده است. آرام سازی1 تکنیک های مختلفی برای آرام سازی عمومی وجود دارد. در این تکنیک بیمار یاد می گیرد که هر بار بر روی یکی از اعضای بدن تمرکز کند و سپس از طریق تصو و تلقین تنس موجود در آن را آزاد کند. قسمت دیگر این تکنیک شامل سفت و تنس کردن هدفمند قسمتی از بدن و سپس رها کردن این تنس است. اغلب در آموزش تکنیک آرامسازی از تصور استفاده می شود, و تمرینات تنفس عمیق نیز معمولا در تمرین گنجانده می شوند. شانه ها, بالای کمر, و گردن افراد داراری تنس شدید, جزء مناطق شدیدا آسیب پذیرو حساس به سفت سازی عضلانی محسوب می شوند. یکی از فعالیت های رایج برای آرام سازی این تنس ها چرخش سر است, که طی آن به بیمار آموزش داده می شود به آرامی سر خود را 360 درجه بچرخاند. با این حال, نشان داده شده است که چرخش دورانی هر قسمتی از ستون فقرات برای دیسک بین مهره ها مضر است, و در عوض تمرینا زیر پیشنهاد می شود (ناگلار, 1987): 1- در حالی که آرنج چپ را در دست راست گرفته اید, آنرا تا انتها به سمت راست بکشید, نگه دارید و سپس آنرا رها کنید. همین کار را برای دست مقابل انجام دهید, و برای هر دست 3 بار این فعالیت را تکرار کنید. 2- کف دست های را بر روی بالای قفسه سینه قرار دهید بطوری که آرنج ها به سمت بیرون باشند. آرنج ها را در یک جهت بچرخانید و سپس معکوس آنرا انجام دهید. 3 بار تکرار کنید. منطق: منطق زیربنایی در بکارگیری آرامسازی به عنوان قسمتی از برنامه توانبخشی صوتی, عمدتا رفع تنس های زیاد سیستم های دخیل در اواسازی است. با این حال, باید بدانیم که بخش عمده صحبت کردن در وضعیت هایی انجام می شود که آرامسازی کاملی وجود ندارد. بنابراین, این تکنیک ها را باید به شیوه خاص و مبتکرانه ای به کار برد و سپس آنها را وارد الگوهای سالم آواسازی نمود.
برچسب ها: برنامه تمرین عملکرد صوتی2 استمپل (1995) یک رنامه تمرینی را پیشنهاد کرد که گزارش ها حاکی از اثربخشی ان در درمان انواعی از اختلالات صوتی است. بطور ویژه، 4 نوع تمرین به بیمار آموزش داده می شود که لازم است چندین بار در روز انجام شوند: (الف) کشیدن راحت واکه /ee/ در نوت f بالاتر از c میانی برای خانم ها، و پایین تر از c میانی برای آقایان و همچنین کشیدن صدای بی واک /s/ تا جایی که فرد می تواند; (ب) تولید کلمه "knoll" که باید با یک زیر و بمی بالا شروع شده و همچنان که کلمه تولید می شود، زیر و بمی تدریجا کاهش یابد، (ج) درست مشابه با تمرن (ب) اما این بار به صورت برعکس، یعنی از زیر و بمی پایین به زیر و بمی بالا، و (د) کشیدن واکه /o/ به نرمی از نوت های زیر: C،  

تاریخ : پنجشنبه 27 اسفند 1394 | 10:49 ق.ظ | نویسنده : sinister | نظرات
نقص اصلی تحقیقات حوزه صوت به عدم مستندسازی اثربخشی تکنیک‌های درمانی و داده های حاصله مربوط می شود. اگرچه این نقص مورد انتقاد پژوهشگران زیادی قرار گرفته است, اما تصحیح نگردیده است. علت این مشکل به نقص در اصطلاح شناسی, تعریف, رویه های ارزیابی کمی و کیفی, و فقدان داده های هنجار مناسب بر می گردد. مک کال (1974) از لارینگوسکوپ نوری استفاده کرد تا تغییرات قابل مشاهده فیزیولوژی حنجره را در هنگامی که بیماران یک تکنک درمانی را آموخته بودند مستند سازد. جانسون (1985) اثربخشی برنامه ویژ خود را در کاهش رفتارهای بد صوتی گزارش کرد, که در این برنامه از یک رویکرد اصلاح رفتاری بسیار ساختارمند استفاده شده است. گاسپر (1981) بررسی و اندازه گیری کامپیوتری تغییرات درون فردی در فیزیولوژی حنجره را, که بنظر نتیجه مداخله درمانی بودند, گزارش کرد. اگرچه رویکرد او قابل اجراء بود, اما کاملا زمان بر بود و نتایج تنها برای خود فرد قابلیت تفسیر داشت. چنین تحقیقی کمک کننده است, اما تمام مشکلات صوت را در بر نمی گیرد. در مطالعه موردی (که به آن اشاره شد), از یک تکنیک جدید استفاده شد. اگرچه این تکنیک در رابطه با این بیمار خاص (جی.ام) اثربخش بود, اما لزوما نمی تواند رویه اثربخشی برای سایر بیماران دیسفونی روانشناختی باشد. در صورتی که سوال پژوهشی مطالعات تنها بر یک تکنیک درمانی خاص متمرکز نباشد, و در عوض سوال این باشد: "که ایا بهبود صوت نتیجه درمان بود یا عامل دیگر", نتایج این مطالعات قابل قبول تر خواهد بود. در حال حاضر چنین استانداردهایی وجود ندارد. بنابراین تکنیک های درمانی متعددی وجود دارد که محققان مختلف ادعای اثربخشی آنها را دارند. در این بخش رایج ترین نمونه تکنیک های مورد استفاده را توصیف خواهیم کرد, و نه تنها چگونگی اجرای این تکنیک ها, بلکه علت ارزشمندی بالینی آنها را نیز توضیح می دهیم. ما مجددا تکرار می کنیم, که این تکنیک ها درست به اندازه درمانگری که انرا اجرا می کند اثربخشی دارند. درمانگرانباید بطور هوشمندانه ای از این تکنیک ها استفاده کنند, ولی همچنان لازم است اثربخشی آنها را بررسی کنند و به دنبال اثبات آن باشند. در اینجا هدف ما این نیست که نشان دهیم که " باید یک رویکرد خاص انتخاب شود و صرفا همان استفاده شود". بلکه وعیت کاملا برعکس است, در واقع ممکن است چندین تکنیک بطورهمزمان یا در برهه های زمانی متفاوتی از فرآیند درمان بکار برده شوند. هیچ ابزار خاصی برای تعیین ترتیب ارائه این تکنیک ها وجود ندارد, و همچنین در اینجا قصد ما ارائه یک لیست کاملا جامع از تکنیک ها نبوده است. در واقع, اکثر درمانگران تکنیک های را انتخاب می کنند که متناسب با سبک شخصی آنها باشد و بنابراین گاهی رویه های درمانی منحصربفرد خود را طراحی می کنند. هدف این است که "بتوانیم به گونه ای به اختلال بیاندیشیم که قادر باشیم تکنیک های درمانی را بر پایه درک مناسبی از رفتار صوتی مطلوب و مورد هدف طراحی کنیم. هیچ رویکردی دارای اثربخشی یکسانی برای همه بیماران نیست. آواسازی نفس آلود: صدای محرمانه1 یادگیری و اجرای این تکنیک برای بیماران بسیار آسان و مناسب است و موفقیت بالینی بالایی به همراه دارد. تولید صدا یک فعالیت کل نگرانه است که معمولا بدون هیچگونه توجه آگاهانه ای به زیر و بمی, بلندی, تغییرپذیری, یا سایر جنبه های تولیدی صدا انجام می شود. با توجه به این نکته, طراحی تکنیکی که انجام آن کل نگرانه باشد می تواند برای بیماران آسان و سودمند باشد. استفاده از آواسازی نفس آلود از جمله این تکنیک ها است. بیمار باید تنها بر روی تولید صدای نفس آلود تمرکز کند و باانجام اینکار سایر اهداف مطلوب حاصل می شود. این اهداف مطلوب شامل, کاهش بلندی, کاهش سرعت, کاهش بیش عملکردی2, و شروع آگاهی بیمار از نقش جریان هوای تنفسی در تولید صدا می باشد. باید از همین ابتدا تاکید کنیم که به عنوان تکنیکی پیشنهاد می شود که باید در طی یک دوره زمانی مشخص از فرایند درمان استفاده شود, و نه به عنوان نتیجه و هدف نهایی درمان. این تکنیک به این صورت برای بیمار توصیف می شود که از او خواسته می شود که نرم ترین شدت صوتی را که می تواند تولید کند, درست همانند زمانی که می خواهد رازی را به دوست خود بگوید و تمایلی ندارد که افراد اطرافش آنرا بشنوند. این گفتار محرمانه است. گفتار محرمانه با نجوا تفاوت دارد, چرا که در گفتار محرمانه مقداری صدا (جریان هوای صرف نیست) نیز وجود دارد. کیفیت بسیار نفس آلود صدا مختصه اصلی این تکنیک است و همین ویژگی آنرا از صدایی که صرفا بلندی پایینی دارد تمایز می دهد. اغلب برای اینکه بیمار روش را درک کند و بتواند صوت مورد نر را تولید کند, تنها موارد لازم شامل آموزش نحوه صحبت کردن با صدای محرمانه و الگودهی درمانگر می باشد. با این حال زمانی که این راهبردهای برای آموزش گفتار محرمانه کافی نباشد, اغلب شروع فعالیت های صداسازی با تکنیک های دیگر مثل آه و آه/خمیازه کمک کننده خواهد بود. در هر دوی این تکنیک هاع تمرکز بر روی تولید جریان هوای آزادانه و راحت, و آواسازی نفس آلود بدون فشار است. چند رفتار نامطلوب ممکن است در هنگام استفاده از آواسازی نفس آلود در بیمار ایجاد شود که در صورتی که درمانگر نسبت به آنها آگاه باشد به راحتی برطرف می شوند. صرفا نباید بلندی صدا کاهش یابد; بلکه باید نفس آلود نیز باشد. نفس آلودگی باید به صورت جریان هوای راحت و بدون هیچگونه نشانهای از فشار یا هول دادن هوا باشد. صوت تولید شده باید "کاملا متمرکز" باشد, بدین معنی که زیر و بمی نباید پایین بیاید یا میزان باز بودن دهان نباید کاهش یابد. در این مرحله, صدا آهنگین نیست و در واقع نمی تواند باشد. بیمار آموزش می بیند که آن صدا را برای تمام مکالماتش استفاده کند و از قبل به او اگاهی داده می شود که این صدا در محیط های پر سر و صدا قابل شنیدن نیست. بنابراین هر گونه بلند صحبت کردن بطورموقتی باید حذف شود. همچنین باید به بیمار آموزش داد که تعداد کلمات کمتری را با هر نفس بیان کند, چرا که مقداری از هوا صرف ایجاد نفس آلودگی صدا می شود. همچنین, از آنجاییکه یکی از تثرات افزایش جریان هوا, خشک شدن موکوز خواهد بود, به بیمار پیشنهاد می‌شود مایعات بیشتری مصرف کند. این تکنیک برای بیمارانی مفید است که نیازمند حذف رفتارهای صوتی نادرست و بد خود هستند. این تکنیک به عنوان بخشی از برنامه بهداشت صوتی, در هنگامی که دوره هایی از استراحت صوتی یا کاهش استفاده از صدا به بیمار توصیه شده, کمک کننده است. مارستون اثربخشی این تکنیک را در درمان 5 زن مبتلا به ندول تارهای صوتی بررسی کرد. درمان در طی 2 هفته و توسط 2 درمانگر ارائه شد. سنجش میزان تلاش برای آواسازی, مقادیر ادراکی شنیداری شدت مشکل, و نمره مشخصات بصری تارهای صوتی در ویدئوفلوروسکوپی, در قبل و بعد از درمان ثبت شد. 5 بیمار دیگر با ندول تارهای صوتی به عنوان گروه کنترل انتخاب شدند. اکثر بیماران گروه کنترل پس از 2 هفته درمان بهبودی نشان دادند, در حالی که گروه کنترل بهبودی اندکی در تولید صدای خود داشتند. بسیاری از بیماران گروه درمانی کاهش تلاش برای آواسازی, و کاهش نمرات شدت دیسفونی را نشان دادند. 4 مورد از 5 بیمار گروه درمان تغییر مشخصات دیداری تارهای صوتی را نشان دادند. این داده ها نشان می دهد که رویکرد درمانی گفتار محرمانه می تواند در کاهش استفاده نادرست از صدا موثر باشد و منجر به تولید صوت بهتری شود. منطق: زمانیکه ما از بیماران و افراد طبیعی خواستیم که از این تکنیک استفاده کنند, فیزیولوژی حنجره آنها را با آندوسکوپی مشاهده کردیم (کاسپر, 1989). در این روش چاکنا (گلوت) بسیار کمی باز می ماند, بنابراین نیروی تماس و فشار بین تراهای صوتی کاهش می یابد. حرکت عمودی حنجره تقریبا در سطح استراحت باقی می ماند. هیچگونه نشانه ای از فشار یا سفتی دیده نمی شود, و فاز بستگی سیکل چاکنایی کاهش می یابد. برخی بیماران ممکن است که نفس آلودگی را از طریق فضای چاکنایی خلفی1 و y شکل شدن تارهای صوتی ایجاد کنند. این موضوع نامطلوب است زیرا یک بستش ناکامل چاکنایی2 در طول تارهای صوتی ایجاد می شود. و این بستش ناکامل ممکن است بیشتر از حد نیاز منجر به تنس و فشار در حین آواسازی شود. درچنین مواردی استفاده از بازخورد بینایی بوسیله آندوسکوپی انعطاف پذیر در محل چاکنایی کمک کننده خواهد بود. بنابراین, بیمار با استفاده از این تکنیک (گفتار محرمانه) می تواند به گونه ای آواسازی کند که رفتار نادرست صوتی حذف شود. گفتار محرمانه یک رویکرد کل نگرانه (هالستیک) است. لذا در این تکنیک نیازی نیست که مکانسیم تولید صدا را به مولفه های آن تجریه نماییم, به صورت مجزا روی هر یک کار کنیم و سپس آنها را در کنار یکدیگر قرار دهیم. همچنین ما متوجه شدیم که انتقال تدریجی از گفتار محرمانه و نفس آلود به گفتار معمول, بدون هرگونه عود یا بازگشت عادات صوتی نادرست, برای بیماران نسبتا ساده است (انتقال نتایج). آه1, شروع دمشی2, شروع راحت آواسازی3 این سه تکنیک دارای یک منطق زیربنایی مشترک هستند. در تکنیک "آه" بیمار آموزش می بیند که راحت‌ترین, کم تقلا ترین, و طبیعی ترین آه ممکن را تولید کند. در ابتدا, وجود یا عدم وجود صدا (آواسازی) در آه تولید شده اهمیت ندارد, اما پس از تمرین انتظار می رود مقداری آواسازیبطور طبیعی و آسان در تلاش های مراجع ظاهر شود. در یک"آه" طبیعی و خودانگیخته, معمولا قبل از اینکه آواسازی واقعی شروع شود فرد مقداری هوای قابل شنیدن4 را آزاد می کند, و سپس صوت بسیار کمی ( از نظر بلندی و دیرش) تولید می کند و در انتها با باقی مانده حجم تنفسی, یک بازدم قابل شنیدن انجام می دهد. در این تکنیک بسیار مهم است که فرد بعد از نجام دم هوا را حبس نکند. در واقع, باید از دم-تا-بازدم یک جریان هوای پیوسته وجود داشته باشد, در غیر این صورت هنگامی که بیمار نفس خود را حبس کرده چاکنای بستش سفت و محکی خواهد داشت. از طریق "آه" به راحتی می توان تکنیک "شروع دمشی آواسازی" را به بیمار یاد داد, که در این تکنیک از کلماتی استفاده می شود که با صدای /h/ شروع می شوند. این تکنیک باید به شیوه ای اغراق آمیز انجام شود, بطوری که با حفظ صدای /h/ آواسازی آغاز می شود و این آواسازی کیفیتی نفس آلود دارد (بسیار شبیه به تکنیک آه). زمانی که بیمار در این تکنیک به مهارت رسید, می توان تولید صدای /h/ را حذف کرد و به سمت تکنیک "شروع آسان آواسازی" پیش رفت. منطق: این تکنیک ها, تنس های حنجره و مسیر صوتی را کاهش می دهند, نیروی تماس تارهای صوتی و فشار بین تارهای صوتی را کاهش می دهند, هماهنگی راحت بین تنفس و آواسازی را به فرد یاد می دهند, عادات نادرست از قبیل تنس و تماس چاکنایی سخت5 را کاهش می دهند, و سطح استراحت پوسچر حنجره را افزایش می دهند. این تکنیک ها برای افرادی که در یادگیری نحوه بکارگیری صدای نفس آلود در محاورات عمومی مشکل دارند, و یا بیمارانی که در یادگیری کاهش تنس ها به آموزش گام به گام بیشتری نیاز دارند کمک کننده می باشند. کاسپر (1989) در یک مطالعه فیبروپتیک و استروبوسکوپی روی تکنیک "آغاز دمشی آواسازی" توانست نتایج فیزیولوژیک توصیف شده بالا را مشاهده نماید. آه و خمیازه6 در این تکنیک بیمار آموزش می بیند که یک خمیازه را تقلید کند, یا در صورت امکان یک خمیازه واقعی انجام دهد. هر خمیازه با یک آه همراه است, و این موضوع تضمین می کند که هوا به صورت آرام و ریلکس آزاد خواهد شد. این کار برای همه بیماران آسان نیست. گاهی اوقات آموزش به بیماران درباره زیاد باز کردن دهان, عقب بردن زبان و انجام دم های عمیق و طولانی جهت انجام خمیازه می تواند کمک کننده باشد. شروع آواسازی باید با همین پوسچر دهانی انجام شود و همزمان با پیشروی آه و خمیازه, دهان نیز به تدریج بسته شود. به تدریج بیماران نسبت به خمیازه واقعی آگاه می شوند و می توانند چگونگی انجام خمیازه خودانگیخته را احساس کنند. زمانی که بیمار تکنیک را یاد گرفت و توانست کاهش تنس را احساس و تشخیص دهد, می توان به تدریج آه/خمیازه را به کلمات, سپس عبارات و نهایتا جمله شکل دهی کرد. خمیازه باید به تدریج حذف شود. منطق: در یک خمیازه واقعی حنجره به حد زیادی پایین می آید. این تغییر را می توان با دستگاه‌های فیبرنوری مشاهده کرد. فیزیولوژی خمیازه در تضاد و متناقض با تنس های شدید است که در برخی از بیماران دیده می شود. به کمک این تکنیک, جریان هوای راحت و طبیعی تسهیل می شود. هدف این تکنیک, حذف شروع نادرست آواسازی و حفظ آن, و همچنین کاهش تنس های حنجره ای است. افرادی که عادات بیش عملکردی7 در تولید صدا دارند, جایگاه حنجره آنها بالا است. این افراد اغلب از درد عضلات خارجی حنجره شکایت دارند. مانور آه/خمیازه جایگاه حنجره را پایین می آورد, به کشش این عضلات کمک می کند, و لذا در رفع سفتی حنجره آنها مفید است. این مورد یکی از مزیت های اضافی این تکنیک است. درمان پس از تزریق بوتاکس1 بیماران پس از تزریق موفقیت آمیز بوتاکس, اغلب دوره کوتاهی از صدای نفس آلود را تجربه می کنند.بیماران در طی این دوره اغلب تمایل دارند که صدای خود را با فشار به جلو هول2 دهند, تا بتوانند بیشترین واکداری ممکن (مترجم-کمترین نفس آلودگی) را به دست آورند.هدف فرآیند صوت درمانی در این بیماران, که باید به 3-4 جلسه محدود باشد, رفع و مقابله با این تمایل است. "شروع آسان آواسازی" با استفاده از تکنیک هایی که قبلا توصیف شد آموزش داده می شود. بیمار باید یاد بگیرد که بر روی جریان هوا, بخصوص حفظ جریان هوا, تمرکز کند. و همچنین نیاز است که فشار دادن صدا به جلوجهت ایجاد بلندی را در این بیماان حذف کنیم. تریل3 تریل صدایی است که از طریق تماس نوک زبان با ستیغ لثوی و نوسان سریع آن در هنگام تولید صدا ایجاد می شود. این صدا شبیه به /r/ زنشی است که در بسیاری از زبان ها از جمله زبان اسپانیایی, شنیده می شود. تریل را همچنین می توان از طریق لب ها انجام داد, به این صورت که لب ها در هنگام تولد صدا به سرعت نوسان کنند.زمانی که از تریل به عنوان یک تمرین حنجره ای استفاده می شود, باید صدای تولید شده ادامه دار باشد. بسیاری از خوانندگان از این تکنیک برای گرم کردن4 حنجره استفاده می کردند. چنانچه در هنگام انجام تریل انگشتان خود را روی حنجره قرار دهید, ارتعاش بسیار سریع و قوی حنجره را احساس خواهید کرد. ما متوجه شدیم هکه تریل برای بسیاری از اختلالات صوتی مفید است. ما این تکنیک را برای بیمارانی که دچار اسکار (زخم) پس از جراحی شده اند استفاده می کنیم. نتایج استفاده از این تکنیک برای این جمعیت از بیماران در مقایسه با سایر تکنیک ها بسیار بهتر و موفقیت آمیزتر بوده است. همچنین از این تکنیک برای بیمارانی که انواع خاصی از اختلالات صوت را نشان می دهند از جمله هایپوفانکشن5 و پرسبایفونیا6 (ضعف در صداسازی بر اثر سالمندی) استفاده می شود. در ابتدا بیمار آموزش می بیند که صدا را با یک زیر و بمی راحت تولید کند و سپس آنرا حفظ کند. سپس, از طریق حفظ تریل در زیر و بمی های مختلف, و سپس حفظ تریل در زیر و بمی های افتان و خیزان, تغییرات زیرو بمی در تریل انجام می شود. ما پی بردیم که با پیشروی درمان, انتقال از صدای تریل به صدای سازی بدون تریل مفید است. بدین معنا, که به بیمار آموزش می دهیم تریل را شروع کند و سپس وارد کشیدن واکه شود. در هنگام این انتقال باید زیرو بمی یکسان باشد (تغییر نکند) و وقفه ای بین این دو ایجاد نشود. این شیوه را می توان با واکه های مختلف و در زیر و بمی های گوناگون انجام داد. در نهایت, صداسازی تولید شده به گفتار شکل دهی می شود. اگرچه ما این تکنیک (تریل) را فرار از خود تریل اجراء می کنیم, اما از بیماران می خواهیم که در آغاز روز و قبل از محاورات طولانی از تریل به عنوان ورزش گرمسازی حنجره استفاده کنند. منطق: به نظر می رسد که "تریل" به رفتار آواسازی تارهای صوتی را نیرو می بخشد. ادعا می شود که "تریل" می تواند به متوازن شدن تشدید, ایجاد تنس حنجره ای نرمال از طریق متعادل ساختن نیروهای آیرودینامیک7 و مایوالاستیک8, و هماهنگی تنفس/آواسازی/تولید کمک کند. مک گان (1992) مشاهدات و آزمایش های خود در استفاده از تریل نوک زبان را توصیف می کند. اساسا, نوک زبان مانند یک درب محصورکننده عمل می کند که بین هوای بیرون و حفره ی محصور در پشت آن, تفاوت فشار ایجاد می شود. این تفاوت فشار سبب نوسان و ایاد اثرمورد نظر (زَنِش) می شود. اتفاقی که در پشت این انسداد رخ می دهد, تغییرات نوسانی فشار هوا و سرعت جریان هوا است. در انجام این تمرین به نظر می رسد که نوساناتی در دیواره های حلقی پدید می آید که منجر به تغییراتی در سرعت جریان هوای عبورکننده از آنها می شود. این تغییرات نیز می تواند برای تارهای صوتی حائز اهمیت باشد, زیرا می تواند تفاوت فشار بیشتی را برای نوسان تارهای صوتی ایجاد نماید. مک گان همچنین اظهار می کند که فشار هوای زیرچاکنایی در هنگام تریل تارهای صوتی نسبت به آواسازی معمولی بیشتر است, که این موضع نیز نیروی بیشتری را جهت ارتعاش تارهای صوتی فراهم می آورد. داده های پژوهشی کمی برای حمایت از این ادعاها وجود دارد, اما تجربه بالینی نشان می دهد که تیرل تکنیک بسیار سودمندی است و قابلیت بهبود صوت بسیاری از بیماران را دارد. در بیمارانی که تارهای صوتی آنها دچار اسکار پس از جراحی است, سفتی حاصل از اسکار عملکرد آواسازی را مشکل می کند. از آنجایی که "تریل" یک رفتار آواسازی پرنیرو اما سالم است, لذا قابلیت کاهش تاثیر ناشی از سفتی اسکار را دارد. تمرینات توسعه دامنه زیر و بمی این تکنیک بر افزایش دامنه زیر و بمی در بیمارانی تمرکز دارد که مشکلاتی را در این مختصه دارند. این تکنیک تنها باید برای بیمارانی استفاده شود که به آسیب تارهای صوتی از قبیل, ندول, پولیپ, کیست, خونریزی و ... مبتلا نباشند. گرچه کاهش دامنه زیر و بمی از مشخصات پاتولوژی های فوق است, اما وجود ضایعه در این اختلالات مانع از دستیابی فرد به تغییرات حنجره ای لازم جهت رسیدن به یک دامنه زیر و بمی کامل می شود. در یبماران فوق زمانی که آسیب برطرف شود, بدون هیچگونه درمانی روی زر وبمی, به یک دامنه زیر وبمی کامل دست خواهند یافت. تمرینات توسعه زیر و بمی برای آن دسته از بیماران بیشترین اثربخشی و تناسب را دارد که محدودیت دامنه زیر وبمی آنها به علل زیر باشد: سخت شدن پوشش تارهای صوتی (همانند اسکار), سفتی کل سیستم آواسازی از جمله تارهای صوتی(مثلا در پارکینسون), هایپوفانکشن (مثلا در پرسبایفونیا) و هایپرفانکشن یا تنس های عضلانی-اسکلتی. این تمرنی باید به نرمی و بدون ایجاد هر گونه فشاری انجام شود. بیمار آموزش می بیند که یک اوکه ممتد (یا یک سیلاب مثل /la/) را در یک سطح زیر و بمی راحت تولید کند. زمانی که این سطح ایجاد شد, بیمار آموزش می بیند که یک یا دو نُت1 بالاتر از سطح فرکانسی قبلی صداسازی کند. میزان این افزایش به توانایی بیمار بستگی دارد. خواندن این چند نوت در فکانس های بالا و پایین (اوج دادن و پایین آوردن) و همچنین پایین آوردن دامنه زیر و بمی (بم کردن صدا) مواد تمرینی هستند که باید چندین بار در روز انجام شوند. به تدریج که بیمار توانایی اینکار را نجام داد, دامنه زیر و بمی افزایش خواهد یافت. منطق: زمانی که عمل بالا بردن زیر و بمی بدون فشار انجام شود, معولا کشیدگی تارهای صوتی را در بر دارد و از این طریق سبب ظریف شدن حجم تارهای صوتی و کشیدگی بیشتر در آنها می شود. بیمارانی که دچار اسکار تارهای صوتی هستند, معمولا قسمتی از پوشش تارهای صوتی آنها دچار سفتی است که مانع از ارتعاش مناسب تارهای صوتی می شود. سفتی یکی از مشخصات بافت های اسکار شده می باشد. هدف این تمرین کشش فعالان تارهای صوتی, و بنابراین کاهش ناحیه اسکار شده نیز می باشد. این امر به نوبه خود منجر به به انعطاف پذیری بیشتری در تارهای صوتی (آسیب دیده) و بهبود رفتار آواسازی آنها می شود. هدف از این تمرین در بیماران پارکینسون, مقابل با تمایل آنها به تولید صدای یکنواخت (مونوتون) است, که این مساله ناشی از آسیب در کنترل کل مکانیسم حنجره ای می باشد. بیماران مبتلا به پرسبایفونیا و سیار اختلالات هایپوفانکشنال, از فعالیت های صوتی که فعالیت مکانیم آواسازی را افزایش می دهند سود خواهند برد. تکنیک جویدن2 عمل جویدن به عنوان ک تکنیک درمانی در سال 1952 توسط فروسچلز مطرح شد.تکنیک "جویدن" مستلزم این است که فرد حرکات جویدن را به شیوه ای اغراق آمیز و سپس بطورمتوالی انجام دهد, و با گذشت زمان همچنان که از شدت اغراق امیزی حرکات کاسته می شود, بیمار باید صداسازی, آواهای تصادفی, کلمات, عبارات, جمله و مکالمه را به آن بیافزاید. در هنگام توصیف این تکنیک برای بیمار, بسیار مهم است که به او کمک کنیم تا عمل جویدن را کاملا دقیق انجام دهد. این عمل باید شامل حرکات مداوم زبان باشد. اغراق آمیزی این تکنیک مستلزم باز بودن دهان در هنگام جویدن است. صداهای تولید شده در هنگام انجام صحیح این فعالیت باید بسیار متغیر باشند. در صورتی که صدای شنیده شده در انجام این تکنیک یک "yam yam" نامتغیر باشد, بیمار قطعا در حال استفاده کردن از حرکات ناکافی زبان است. بر اساس تجربهما, انجام یک جویدن اغراق آمیز و همراه با صداسازی های متغیر برای بیماران دشوار است. در اینجا نیز همانند تکنیک "خمیازه" ما بطور اجتماعی یاد گرفته ایم که این عمل را مودبانه و تا جای ممکن با دهن بسته انجام دهیم, و همین نیز علت دشواری بیماران در انجام یک جویدن اغراق آمیز است. در استفاده از این تکنیک, درمانگر باید در الگودهی آن به بیمار ماهر بود هو احساس راحتی داشته باشد. اغلب برای درمانگران راحت‌تر است که این عمل را همراه با بیمار انجام دهند, از این طریق خوداحتیاطی هم بیمار و هم درمانگر کاهش می یابد. استفاده از یک ماده قابل جویدن (مثل آدامس) می تواند در شناسایی مولفه های عمل جویدن به بیمار کمک کند. به تدریج انجام این فعالیت بدون وجود ماده واقعی در دهان و از طریق تصویر و خیال تا حدودی امکان پذیرتر و آسان‌تر می شود. فراهم کردن ماده جویدنی از سوی درمانگر ایده خوبی نیست. در عوض, درمانگر باید به بیمار پیشنهاد دهد که آدامس یا هر نوع ماده جویدنی دیگر را به جلسه درمان بیاورد. قبل از شروع هر مرحله از این تکنیک, بیمار باید در مرحله قبلی به تسلط رسیده باشد. بنابراین, قبل از اینکه از بیمار بخواهیم در سطح کلمات تمرین کند, او باید یاد بگیرد که به اغراق آمیزترین شکل عمل جویدن را انجام دهد و بطور صداسازی و آواهای تصادفی را تولید کند. درمانگر و بیمار باید آگاه باشند که در مراحل ابتدایی شروع تکنیک به دلیل تمرکز روی حرکا جویدن, وضوح تولید کاهش خواهد یافت. استفاده از کلمات و عباراتی که با واکه ها شروع می شوند, آسان ترین راه برای شروع تمرین است (مترجم-در زبان فاری مثلا امروز, آفتاب). با پیشرفت بیمار و تولید گفته های طولانی‌تر, حرکات جویدن به تدریج حذف می شوند, اما نباید تنس های شدیدی در آواسازی دیده شود. منطق: هدف فروسچلز از انتخاب این تکنیک, ایجاد یک حرکت طبیعی (جویدن) بود که بتوان آواسازی را به آن اضافه کرد, بدون اینکه هیچگونه تغییری در کلیت این عمل ایجاد شود یا رفتارهای صوتی منفی وعادتی شده فرد در آن تظاهر یابند. ماهیت حرکت جویدن به گونه ای است که سبب کاهش تنس های شدید مسیر صوتی و ناحیه حنجره می شود, و زمانی که بطور صحی انجام شود, باز شدن دهان و کاهش تنس های فک پایین (مندیبل) را بر می انگیزد. این رفتارها به نوبه خود, شروع اسان آواسازی را بدون اینکه توجه خاص و مستقیمی به آن شود خواهد برانگیخت. گفتار واعظانه1 این تکنیک یک شیوه صحبت کردن است که حد واسط بین گفتار معمولی و آواز خواندن می باشد, یا از دیدگاه خواننده ها, نوعی آواز خواندن است که حد واسط آوازخوانی و گفتار است. در این تکنیک تغییرات فرکانسی اندک است ولی در عین حال جریان آهنگین حفظ می شود. گفتار واعظانه را می توان به طرق مختلف به عنوان یک تکنیک درمانی به کار برد. بطور ساده, از بیمار می خواهیم که یک گفته را بطور واعظانه بگوید ( و نه اینکه صرفا آن را به شکل معمولی بگوید). زمانی که این شیوه توانست یک آواسازی بدون تقلا و باکیفیت را از بیمار استخراج کند, می توانیم از طریق کاهش تدریجی کیفیت آهنگین گفتار واعظانه, این تکنیک را در تمرینات گوناگون اجرا کنیم. در صورتی که به دنبال یک "جایگاه صداسازی" یا "تمرکز" خاص هستیم, گفتار واعظانه یکی از راه های پیدا کردن "تمرکز" مورد نظر است. برای مثال, با بکارگیری تکنیک "زمزمه2" کوپر (1973, این تکنیک در ادامه آمده است), از بیمار می خواهیم که صدای زمزمه (um-hum) را حفظ کند, و در عین حال بطور واعظانه به شمارش اعداد, یا مجموعه کلمات یا یک جمله بپردازد. این تکنیک می تواند در برخی بیماران به شناسایی محل و نوع صوت مطلوب کمک کند. منطق: واعظانه خواندن یک جمله, جریان راحت آواسازی را بر می انگیزدو بنابراین تمایل به تماس چاکنای یسخت و فشار زیاد بین تارهای صوتی را کاهش می دهد. در این تکنیک صداسازی به صورت یک جریان پیوسته خواهد بود (و مانند گفتار دارای شروع/مکث نیست). همچنین از طریق لمس ارتعاشات در ناحیه بینی و گونه ها, ممکن است مقداری فیدبک حس عمقی بکار برود, و بنابراین به بیمار کمک می کند که تمرکز صداسازی را از روی حنجره کاهش دهد. همچنین اعتقاد بر این است که در صورت انجام صداسازی واعظانه, معمولا کاهش تنس های حنجره و مسیر صوتی بوجود خواهد آمد. از انجایی که گفتار واعظانه با گفتار معمولی تفاوت دارد و برای بیماران یک شیوه صداسازی جدید محسوب می شود, بنابراین اصلاح رفتار آواسازی از طریق گفتار واعظانه در مقایسه با گفتار معمول برای آنها راحت ‌تر است, چرا که در گفتار معمول عادت ها تثبیت شده اند. تکنیک "hum" و همخوان های خیشومی3 این تکنیک یک شیوه درمانی دیگر است که هدف آن آموزش شروع آسان صداسازی از طریق یک رویکرد "طبیعی" است. از بیمار می خواهیم که یک "hum" تولید کند و تشدید این صدا را در بینی و گونه ها احساس نماید. در این تکنیک, عموما زیر وبمی صدا مورد توجه مستقیم قرار نمی گیرد, هر چند که ممکن است این مولفه همزمان با تلاش بیمار برای تولید یک صوت آسان و کاملا تشدید یافته, تغییر یابد. بیمار صدای "hum" را می کشد و تا زمانی که بتواند بدون هیچ دشواری به صدای هدف دست یابد, این تمرین انجام می شود. اغلب برای آموزش بهتر به بیمار می توانم از او بخواهیم که مندیبل را به بالا و پایین حرکت دهد. و با لب های بسته به تولید صدای "hum" ادامه دهد. این کار منجر به حرکت ملموس تمرکز صدا به سمت جلو می شود, و همچنین بیماران اغلب گزارش می کنند که در اطراف لب و در طول ستیغ لثوی احساس خارش و غلغلک می کنند. یک مربی صوت به یکی از محققان آموزش داده بود که برای تسلط بر این کیفیت صوتی, صدا را در عقب گلو به دام بیاندازد. صدای مورد استفاده در تمرین آنها "ng" بود. به یاد داشته باشید که صداییکه ما به دنبال ان هستیم یک صدای خیشومی نیست, بلکه صدایی است که بهتی توصیف ما از آن, صدایی شبیه به "twang1" است. تدریجا این صداسازی ها به گفتار شکل دهی می شود, که در ابتدا از هجاهای بی معنی و کلماتی کههمخوان های خیشومی زیادی دارند, استفاده می کنیم. اگرچه تمرینات اولیه این تکنیک ممکن است منتج به تشدید خیشومی بیشتری (نسبت به آنچه مورد نظر و مطولب است) شود, اما این مساله موقتی است و با ارائه تمرینات گفتاری طبیعی می شود. این تکنیک رامی توان به آسانی با تکنیک گفتار واعظانه ترکیب کرد. منطق: همانگونه که در قسمت منطق تکنیک "گفتار واعظانه" اشاره شد, عمل زمزمه متفاوت از گفتار معمول است و بنابراین تحت تاثیر رفتارهای عادتی شده نامطلوب قرار نمی گیرد. زمزمه به شروع آسان آواسازی کمک م یکند و یک فیدبک حسی عمقی از ارتعاشات خیشومی و صورتی را برای بیمار فراهم می آورد و برنابراین تمرکز ذهنی فرد را بر ناحیه حنجره معطوف می سازد. تولید همخوان های خیشومی ممتد, انجام آواسازی پیوسته را تسهیل می کند و به شیوه های مختلف می توان آن را با ایده "جریان هوای راحت از لحظه دم تا بازدم" هماهنگ کرد. همچنین صدای "twang" نوعی از آواسازی تارهای صوتی را بر می انگیزد که به تولید تعداد هارمونی های یشتر و بنابراین یک صدای غنی‌تر کمک می کند.
برچسب ها: نقص اصلی تحقیقات حوزه صوت به عدم مستندسازی اثربخشی تکنیک‌های درمانی و داده های حاصله مربوط می شود. اگرچه این نقص مورد انتقاد پژوهشگران زیادی قرار گرفته است، اما تصحیح نگردیده است. علت این مشکل به نقص در اصطلاح شناسی، تعریف، رویه های ارزیابی کمی و کیفی، و فقدان داده های هنجار مناسب بر می گردد. مک کال (1974) از لارینگوسکوپ نوری استفاده کرد تا تغییرات قابل مشاهده فیزیولوژی حنجره را در هنگامی که بیماران یک تکنک درمانی را آموخته بودند مستند سازد. جانسون (1985) اثربخشی برنامه ویژ خود را در کاهش رفتارهای بد صوتی گزارش کرد، که در این برنامه از یک رویکرد اصلاح رفتاری بسیار ساختارمند استفاده شده است. گاسپر (1981) بررسی و اندازه گیری کامپیوتری تغییرات درون فردی در فیزیولوژی حنجره را، که بنظر نتیجه مداخله درمانی بودند،  

تاریخ : پنجشنبه 27 اسفند 1394 | 10:48 ق.ظ | نویسنده : sinister | نظرات
اهداف صوت درمانی اهداف اولیه درمانی شامل شناسایی و حذف رفتارهای صوتی نادرست و سوئ و جایگزینی آنها با الگوهای قابل قبول تولید صوت است. انتظار از صوت درمانی, بازگرداندن کامل صوت طبیعی است, بخصوص زمانی کههیچ علامتی مبنی بر تغییر بافت موکوزی وجود ندارد. خرده اهداف مربوط به درمان رفتارهای صوتی ندارستشامل کاهش, تنس های حنجره ای, کاهش بلندی صدا, کاهش میزان صحبت کردن, تعدیل عوامل محیطی و سایر موارد می باشد. برای افرادی که مشکل صوتی با منشا روانی(روانزاد, سایکوژنیک) دارند, یکی از اهداف درمان کمک به بیمار در جهت تشخیص و درک عواملی است که سبب ایجاد و ابقاء مشکل صوتی او شده اند. ماهیت مداخله درمانی همانگونه که قبلا گفته شد, درمان در جهت حذف رفتارهای صوتی نادرست نیازمند این است که بیمار عاداتتولید صوتی خود راتغییر دهد. بیمار نه تناه باید شیوه و عادات تولید صدا را تغییر دهد, بلکه همچنین ممکن است نیاز باشد که برخی موارد استفاد از صدا را (مثلا آواز خواندن, یا سخنرانی) ترک کند, حداقل بطور موقتی. تغییرات لازم ممکن است به دلیل ماهیت فرآیند درمان به بیمار تحمیل شوند و نه محدودیت های ایجاد شده ناشی از خود مشکل. برای مثال, بیماری که از آواز خواندن مذهبی در کلیسا لذت می برد,ممکن است (حداقل به صورت موقت) نیاز باشد که از این کار دست بکشد. استاد دانشگاهی که با وجود سخنرانی در یک کلاس بزرگ و داشتن مشکلات آکوستیکی صوت, هیچوقت از آمپلی فایر استفاده نکرده است, اکنون باید از چنین ابزارهایی استفاده کند. برای افراد ایجاد چنین تغییراتی دشوار است. فرآیند درمان نیازمند بحث در مورد نگرانی های فردی وبین فردی مراجع, توانایی خوب گوش دادن, و یک نگاه غیرقضاوتی به مراجع است. همچنین درمانگر باید بتواند حمایت و تشویق لازم را برای بیمار فراهم کند تا به بیمار در پذیرش صدای تغییر یافته یا بازیابی شده کمک شود. صوت درمانی در مدیریت مشکلات عصب شناختی مشکلات صوتی ممکن است ناشی از قسمت دیزآرتریک یک ناتوانی باشند که به دلیل یک اختلال عصبی-عضلانی خاص ایجاد شده است. در صورت فلج یک طرفه تارهای صوتی (معمولا عصب محیطی آسیب دیده است) و اسپاسمودیک دیسفونیا (اتیولوژی آن هنوز قطعی نیست), مشکل صوتی معمولا یک مشکل ثانویه است. ممکن است که اولین علائم مشکل عصب شناختی به صورت تغییرات یا انحرافاتی در آواسازی بروز نمایند. با این حال, در بیماری های عصبی-عضلانی پیشرونده, وخیم شدن رفتار حرکتی فرد و افزایش محدودیت های او در سایر حوزه های عملکردی می تواند ناتوانی نسبتا بیشتری را برای فرد ایجاد نماید. گفتاردرمانگران ممکن است که با چنین بیمارانی سر و کار داشته باشند و بر روی مشکلات آواسازی و همچنین ناتوانایی های مرتبط از قبیل دیزآرتری (تولید و تشدید), آپراکسی, آفازی, و دیسفاژی کار کنند. یک پروتکل درمانی برای بهبود صوت طراحی شده و مشخص شده است که اثربخشی خوبی برای بیماراان پارکینسون و سندرم پارکینسون پلاس1 دارد. نقش صوت درمانی در مدیریت فلج یکطرفه تارهای صوتی هنوز نیز مورد بحث است. داده های کمی برای حمایت از اثربخشی صوت درمانی در این رابطه وجود دارد. تحقیقات نشان می دهد که هنگامی که اتیولوژی فلج ناشناخته (آیدیوپاتیک) باشد, بهبودی خودبخودی یا افزایش حرکات جبرانی تارای صوتی اتفاق خواهد افتاد. اعتقاد براین است که بخش عمده این بهبودی خودبخودی در حدود 6 ماه پی از آغاز مشکل بوقوعمی پیوندد, گرچه شواهدی وجود دارد که نشان می دهد تا یکسال پس از شروع مشکل نیز بهبودی خودبخودی وجود دارد. زمانی که صوت درمانی طی این بازه زمانی انجام می شود, بهبود عملکرد صوتی را به صوت درمانی نسبت دهیم یا به بهبود خودبخودی؟ یا به ترکیب این دو؟ برای پاسخ به این سوال داده ای در دست نیست. چندیدن رویکرد فونوسرجیکال (phonosurgical) برای بهبود عملکرد صوتی طراحی شده است. در گذشته, تزریق تفلون در بسیاری که بهبود خودبخودی عملکرد تارهای صوتی/صوت را نشان نمی دادند, اثربخش گزارش شده است. با این حال مشکلات ناشی از تزریق بیش از حد این ماده و نگرانی در مورد ماندگاری طولانی مدت و جایگاه آن مورد اشاره و بحث قرار گرفته است, هر چند ک بعضی افراد اعتقاد دارند که با مراقبت های صحیح این مشکلات به حداقل می رسد. سایر تکنیک هی جراحی برای به خط وسط آوردن (medializatio) تارهای صوتی فلج (فصل 8) و رویکردهای مکمل (augumentitive: که اغلب تیروپلاستی کلاس 1 نامیده می شود) به نظر می رسد که محبوب و رایج هستند و به صورت مکرر مورد استفاده قرار می گیرند. اخیرا, تزریق چربی خودی (autologous fat) مورد آزمایش قرار گرفته است ونتایج خوبی برای آن گزارش شده است. مطالعات ما بر روی درمان های پزشکی, جراحی و صوت درمانی در بیماران مبتلا به فلج یکطرفه تارهای صوتی نشان داده است که هر دو رویکرد می توانند در بهبود صوت اثربخش وکارآمد باشند. 39 بیمار مورد مطالعه قرار گرفت که همگی فلج یا پارزی (paresis) یکطرفه تارهای صوتی داشتند. 21 بیمار درمان جراحی دریافت کردند (تزریق تفلون یا تیروپلاستی) و در 18 بیمار صوت درمانی به عنوان درمان اصلی انتخاب شد. هر دوگروه در معاینات و سنجش های مختلف عملکرد صوتی تغییرات و بهبود کیفیت صوت را نشان دادند. این سنجش های در شکل 1-9 آمده است. توجه داشته باشید که بیماران جراحی شده دارای مقادیر میانگین, قله (پیک) و خروج هوای بیشتری بودند که نشان دهنده شدت بالاتر بی کفایتی حنجره آنها نسبت به گروه صوت درمانی است. خروج هوا نشان دهنده بی کفایتی حنجره ای است و هر دو رویکرد درمانی منجر به کاهش خروج هوا شدند. داده های مربوط به خارج قسمت مدت زمان باز بودن تارهای صوتی هر دو گروه در شکل 9-1 نیامده است.به هر حال, در اینجا به آنها اشاره می کنیم.خارج قسمت مدت زمان باز بودن تارهای صوتی بیماران گروه جراحی در قبل از درمان در مقایسه با پس از درمان بیشتر بود (0.67 در مقابل 0.54- مجموع خانم ها و آقایان). در گروه صوت درمانی نیز وضعیت مشابهی وجود داشت (0.61 در مقابل 0.56) که این نتایج بدین معناست که قبل از درمان در مقایسه با پس از درمان, مدت زمان باز بودن تارهای صوتی بیشتر بوده است, اما مدت زمان باز بودن تارهای صوتی قبل از عمل در بیماران گروه جراحی بیشتر از گروه درمان بود. پس از درمان, زمان باز بودن تارهای صوتی کاهش یافت که نشان دهنده بیشتر نزدیک شدن تارهای صوتی (adduction) است. شکل 1-9: داده های مربوط به مدت زمان باز بودن تارهای صوتی و سایر داده ها. مسائل مربوط به رویه های صوت درمانی پیشنهادی برای درمان فلج یکطرفه تارهای صوتی در ادامه فصل مورد بحث قرار خواهد گرفت (مسائل و موضوعات حل نشده). حوزه دیگر بحثو جدل ها مربوط به اسپاسمودیک دیسفونیا است. بحث ها در مورد این وضعیت معماوار و همچنین درمان آن کماکان ادامه دارد. در ابتدا, تصور بر این بود که صوت پرتلاش و تقلا در بیمار اسپاسمودیک دیسفونیا بطور کامل روانشناختی است. این عقیده در حال حاضر تغییر یافته است, به گونه ای که اکثر مححقان اعتقاد دارند که احتملا بیش از یک اتیولوژی برای این اختلال وجود و اینکه در اکثر موارد یک پایه و منشاء عصب شناخته در کار است. همچنین کاملا پذیرفته شده که باید تشخیص افتراقی بسیار دقیقی بین اسپاسمودیک دیسفونیا با سایر اختلالات عصب شناختی واسپاسمودیک دیسفونیا با اختلالات با منشا روانشناختی صورت گیرد. توصیه بر این است که یک دوره صوت درمانی آزمایشی (trial) انجام بگیرد تا مشخص شود که آیا با این رویکرد, یعنی صوت درمانی, مشکل حل می شود یا خیر. در واقع یک دوره صوت درمانی آزمایشی, ابزار تشخیصی مفیدی خواهد بود. اگرچه صوت درمانی نمی تواند بهبودی قابل توجهی را در علائم اسپاسمودیک دیسفونیا به همراه داشته باشد, با این حال مشخص شده است که این رویکرد می تواند منجر به افزایش فواصل زمانی تزریق بوتاکس شود. همچنین صوت درمانی می تواند در آموزش و آگاهی دادن به بیماران در مورد اختلالشان سودمنمد باشد: اینکه باید انتظار چه مواردی را داشته باشند و چگونه عملکرد صوتی متغییر خود را مدیریت کنند. اهداف صوت درمانی زمانی که ناتوانی عصبی-حرکتی وجود داشته باشد. صوت درمانی هیچ بهبودی را بهمراه نخواهد داشت. با این حال, بیماران بواسطه صوت درمانی خواهند آموخت که بهترین صوت ممکن را تولید کنند و یاد می گیرند درجاتی از کنترل ارادی را بر روی صوت خود داشته باشند به گونه ای که شاید بتوانند عملکرد ارتباطی مناسبی را در محیط های شغلی و ارتباطی داشته باشند. گفتاردرمانگر همچنین می تواند به ارزیابی تاثیرات دارو درمانی بر روی صوت و تولید گفتار بیمار کمک نماید. در صورتی که حفظ عملکرد ارتباط کلامی بیمار مقدور نباشد, صوت درمانی نامناسب خواهد بود, و لذا هدف ما باید ایجاد وسیله ای برای ارتباط غیرکلامی باشد. آموزش به بیمار در مورد نحوه استفاده حداکثری و بهینه از قابلیت تولید صوت او و ارتباط برقرار کردن او در بازه محدودیت های تحمیلی اختلال می تواند بیشترین اثربخشی و کارایی را داشته باشد. ماهیت مداخله درمانی در روند درمان, شیوه تولید صوت ممکن است مورد توجه مستقیم قرار بگیرد, بویژه در مورد فلج تارهای صوتی و گاهی اوقات اسپاسمودیک دیسفونیا. کار مستقیم بر روی بلندی, دامنه زیرو بمی, انعطاف پذیری, و استقامت صوتی از جمله مختصه های اصلی صوت درمانی در بیماران پارکینسون می باشد (تکنیک های درمانی را در ادامه فصل ببینید). در سایر اختلالات با منشاء عصب شناختی, ممکن است درمان متوجه عوامل زبرزنجیری از قبیل گروه های تنفسی (تعداد واحدهایی که با یک تنفس بیان می شوند), پروزودی, سرعت, و تکیه و زیروبمی خواهد بود. برخی بیماران ممکن است به دلیل تلاش برای جبران ناتوانی خود در کنترل حرکتی, الگوهای خاص استفاده از صدا را برگزیده باشند. برخی از این تکنیک های جبرانی می تواند مفید باشند, در حالی که برخی دیگر نباشند. تعدیلات و تغییرات در الگوها و رفتارهای ارتباطی فرد اغلب به واسطه ماهیت ناتوانی به فرد تحمیل می شود. برای مثال, ناتوانی در افزایش بلندی صدا منجر به محدودسازی محیط‌هایی می شود که فرد می تواند ارتباط موثری در آن داشته باشد. در برخی موارد دستکاری عوامل محیطی می تواند تا حدی کمک کننده باشد. هندسون (1980) استفاده از یک وسیله کوچک و قابل حمل فیدبک شنیداری تاخیریافته (DAF) در درمان بیماران مبتلا به فلج فوق هسته ای (supranuclear) و دیزآرتری هایپوکینتیک شدید را شرح داد. او گزارش کرد: بیماری که شدت صوتی ضعیفی داشت, با استفاده از ارائه DAF تاخیری 100 میلی ثانیه ای در موقعیت خواندن و شمردن بلند, افزایش شدت صوت را نشان داد, و در پیگیری انجام شده بعد از 3 ماه استفاده روزانه DAF نتایج همچنان حفظ شد. همچنین تغییرات مطلوبی در کاهش سرعت گفتار و افزایش قابلیت فهم گفتار مشاهده شد. فرآیند درمان برای بیماران مبتلابه اختلالات پیشروند که آسیب با منشاء عصب شناختی دارند, و همچنین گفتاردرمانگرانآنها به فرآیند دشواری تبدیل می شود, و این موضوع به دلیل محدودیت های زمینه ای اختلال و بدتر شدن تدریجی وضعیت بیمار است. درمانگر باید به محدودیت های رویکرد درمانی واقف باشد و قول نتیجه ای را ندهد که امکان پذیر نیست, بلکه در عوض باید تمام تلاش خد را بکار بگیرد تا بیمار به بهترین وضعیت ارتباطی ممکن ( و تا جای ممکن طولانی مدت) دست یابد. درمان مشکلات صوتی خاص برخی از مشکلات صوتی که به راحتی در طبقات اختلالی فوق قرار نمی گیرند اما کاملا مناسب یک دوره توانبخشی صوتی هستند, در این بخش توصیف خواهند شد. صوت ترنسکشوال (transsexual voice) مشکل صوتی که بلافاصله پس از تغییر جنسیتی نمایان می شود, زیرو بمی نامناسب صدا است. در تغییر جنسیتی از زن به مرد این مشکل معمولا از طریق تزریق هورمون های مردانه برطرف می شود, که این هورمون ها سبب افزایش حجم حنجره و لذا کاهش فرکانس پایه می شوند. با این حال هیچ دارو یا هورمونی برای کاهش حجم تارهای صوتی وجود ندارد, بنابراین در تغییر جنسیتی از مرد به زن نمی توان زیرو بمی را از طریق هورمون ها بالا برد. نامتجانس بودن صدای مردانه در یک زن مانع روانشناختی بزرگی در تغییر جنسیتی از مرد به زن است. تلاش های درمانی برای بالا بردن فرکانس پایه صدا باید با دقت و مراقبت کامل صورت بگیرد و محدودیت های فیزیولوژیک حنجره مد نظر قرار بگیرد. استفاده از صدای نفس آلود (breathy voice) می تواند بدون ایجاد هر گونه خطر تروما, به ایجاد یک زیر و بمی بالاتر کمک کند. با این وجود, علاوه بر تفاوت های زیر و بمی در بین صدای مردان و زنان, تفاوت های دیگری نیز در سایر الگوها, عادات و سبک های گفتاری وجود دارد. این مساله به صورت تجربی توسط کالمن ثابت شد, کالمن پی برد حتی زمانی که تفاوت های زیربمی بین صدای زن و مرد برطرف شود, کماکان صدای یک زن به عنوان یک صدای زنانه ادراک خواهد شد. برخی از تفاوت های صدای زنان و مردان به دلیل کیفیت واکه ها است, از این نظر که اندازه حفره دهان و حلق در بین دو جنس متفاوت است. سایر تفاوت های شامل تکیه, زیر و بمی ها (آهنگ:inflections), زمانبندی, و حتی گزینش و انتخاب کلمات و سبک مکالمه ای است. تغییرات در این حوزه ها برای زنانه کردن صدا دشوار خواهد بود, حتی زمانی که فرکانس پایه مناسبی وجود داشته باشد. لارن باکل (هنرپیشه) نمونه خوبی از افرادی است که زیرو بمی صدای پاینی دارند, اما کماکان سبک گفتار آنها کاملا زنانه است. یک برنامه صوت درمانی برای تغییر از "مرد به زن" باید مطالعه تمام الگوهای یک صدای زنانه را شامل شود. هدف درمان باید ایجاد آن دسته از تغییرات باشد که منجر به تغییر کلی ماهیت صدای فرد می شوند, و نه کار کردن روی تغییرات تصنعی از قبیل تغییر زیر و بمی, که ممکن است هیچ وقت حالت طبیعی به صوت ندهند و حتی مشکلات حنجره ای نیز ایجاد کنند. زیرو بمی تنها یکی از جنبه های ارتباطی متعددی است که دو جنس را از هم متمایر می سازند. از آنجایی که ما از ارزیابی تصنعی زیر و بمی( که حتی ممکن است مضر باشد) حمایت نمی کنیم, پیشنهاد می کنیم که برای تغییر, برخی از حوزه های زیر مورد هدف قرار بگیرد. 1- افزایش ملایم نفس آلود بودن صدا 2- استفاده از تقلای صوتی: با کاهش تلاش و تقلای صوتی ممکن است صوت ملایم تر و نرم‌تری ایجاد شود. 3- افزایش استفاده از تغییرپذیری زیروبمی به جای بلندی, در جهت ایجاد آهنگ, تکیه, و تغییر ریتم گفتار 4- هدف قرار دادن حوزه های غیرصوتی (nonphonatory) از قبیل موضوع مکالمه, سبک محاوره ای, جنبه های کاربردشناسی ارتباط مشکلات صوتی ناشی از اختلالات غدد درون ریز (endocrine) یا عدم تعادل هورمونی کم کاری تیروئید (هایوتیروئیدیسم) کمکاری تیروئید مشکلی است که ممکن است در هر سنی رخ دهد. علائم آن ممکن است به صورت تدریجی و در طی یک بازه زمانی طولانی بروز نمایند. در نتیجه, ممکن است تا زمانی که علائم به سطح بحرانی و شدید نرسیده باشند, این مشکل تشخیص داده نشود. تغییر در صوت می تواند یکی از این علائم باشد. معمولا صوت بیمار مبتلا به کم کاری تیروئید خشن (hoarse) است و به دلیل افزایش حجم (ادم) تارهای صوتی, به تدریج زیر و بمی آن کاهش می یابد. بنابراین, زمانی که ادم تارهای صوتی گزارش می شود و ظاهرا این ادم ناشی از رفتارهای صوتی نادرست (misuse) نیست, فرد تشخیص گذار باید به این عامل تشخیصی احتمالی آگاهی داشته باشد. بنابراین, سپس باید برای آزمایش این مساله (هایپوتیروئیدیسم) اراجاع صورت بگیرد , و صوت درمانی توصیه نمی شود. مردانه شدن صدا, ویریلیسم (virilization): این اصطلاح به افزایش حجم و اندازه تارهای صوتی زنان اشاره دارد که به دلیل ترشح زیاد هورمون های آندروژن یا مصرف هورمون های محتوی آندروژن درمان کننده علائم یائسگی یا سایر مشکلات ایجاد می شود. دامستی (1967) این تغییرات را توصیف کرده و همچنین نشان داده است که این تغییرات اغلب برگشت ناپذیر هستند. صوت درمانی برای درمان این اختلال مورد مخالفت قرار گرفته است. قائدگی, حاملگی, و مصرف قرص های ضد حاملگی اکثر اثرات منفی چرخه قائدگی در روزهای پیش از قائدگی یا در روزهای ابتدایی چرخه قائدگی اتفاق می افتند, و افزایش زیاد مایع در تارهای صوتی منجر به تغییر حجم آنها می شود و بنابراین ممکن است عملکرد آواسازی تارهای صوتی را تحت تاثیر قرار دهد. این موضوع معمولا برای افراد عادی مساله ساز نیست اما ممکن است برای خوانندگان حرفه ای مشکل ساز شود. خونریزی زیر موکوزی نیز شیوع نسبتا بالایی دارد. از داروهای ادراراور (دیورتیک ها) باید اجتناب شود, زیرا این داروها مانع از آزاد شدن مایع زیرموکوزی (متصل به پروتئین) می شوند. صوت درمانی به هیچ وجه پیشنهاد نمی شود., اما درمانگران باید از احتمال برخی تغییرات صوتی خفیف در زنان در طی این دوره های زمانی آگاهی داشته باشند. حاملگی نیز می تواند منجر به تغییر صدا شود. در طی دوره حاملگی, وضعیت هورمون های درون ریز (اندوکرین) زنان تحت تغییرات زیادی قرار می گیرد. اگر تغییری در صدا رخ دهد, معمولا بازگشت ناپذیر خواهد بود. هیچ دارویی برای مقابله با اثرات فیزیولوزیک طبیعیقائدگی یا حاملگی وجود ندارد, و صوت درمانی در چنین مواردی هیچ سودی ندارد. با این حال درمانگران باید آگاه باشند که بیماران ممکن است چنین تغییراتی را گزارش دهند. به نظر می رسد که تعداد کمی از زنان بر اثر مصرف قرص های ضدبارداری دچار تغییرات صوتی می شوند (سیمکین 1996). این اثرات ممکن است در کیفیت یا دامنه صوتی بروز نمایند. مجددا بای گفت که این تغییرات برای فرد معمولای مشکل ساز نیست و برای خوانندگان حرفه ای ممکن است مساله ساز شود.این تغییرات صوتی زمانی که مصرف قرص ها پایان یابد برگش پذیر هستند. حرکت متناقض تارهای صوتی (PVFM) یا بدعملکردی تارهای صوتی1 این اختلال معمولا به راحتی با آسم اشتباه گرفته می شود و لذا بر همین اساس به اشتباه نیز درمان می شود, حتی تا جایی که ممکن است تراکئوستمی انجام شود. مشخصه اولیه این اختلال, مسدود شدن راه هوایی به دلیل بستش تارهای صوتی در طی سیکل تنفسی, از جمله دم, می باشد. در مطالعه کریستوفر در سال 1983, 5 بیمار 16-68 ساله مورد برری قرار گرفتند (4 مرد و 1 زن). این بیماران حملات خس خس سینه و تنگی نفس (dyspnea) را نشان می دادند و تشخیص اولیه آنها آسم شدید و غیرقابل کنترل عنوان شده بود. با این حال این بیماران به درمان استاندارد مربوط به آسم پاسخ ندادندو در واقع تست این افراد از نظر علائم مورد انتظار اسم منفی بود. همه بیماران سابقه حملات مکرر و مزمن (1 تا 3 سال) را داشتند. یکی از بیماران 8 بار تحت تراکئوتومی قرار گرفته بود. معاینه حنجره ای حین اسپاسم حاکی از نزدیک شدن هر دو تارهای حقیقی و کاذب در طی کل سیکل تنفسی بود و بیماران هم استرایدور دمی و هم بازدمی نشان می دادند. در طول دوره های بدون علامت, عملکرد حنجره ای طبیعی بود. در این بیماران مشخص شد که استنشاق ترکیب هلیوم (80%) و اکسیژن (20%) حداقل در تسکین علائم حاد موثر است و پس از قطع درمان نیز کاهش علائم دیده می شود. همچنین مشخص شد که همه بیماران مشکلات روانشناختی دارند و همگی به گفتاردرمانی و مشاوره روانشناسی ارجاع داده شدند. پیگیری ها در 3 تا 31 ماه بعد انجام شد و هیچ یک از بیماران عود و برگشت علائم را نداشت. انواع دیگری از حرکات متناقض تارهای صوتی نیز گزارش شده است, که طی آن تارهای صوتی رفتار برعکس وضعیت معمول دارند, بطوری که در طول دم عمیق نزدیک شدن تارهای صوتی و در طول بازدم حداقل دور شدن ملایمی در تارهای صوتی مشاهده می شود. یک مورد از چنین بیماراانی جهت رهایی از علائم دو بار تحت تارکئوتومی قرار گرفته بود و علائم او به عنوان اسپاسم حنجره ای (laryngospasm) تشخیص گرفته بود. تحقیقات گزارش می دهند که این بیماران کاهش قابل توجه و شاید حذف کامل علائم را در پاسخ به مداخلات مختلف , از قبیل گفتاردرمانی, تزریق داخل وریدی دیازپام یا دارو نما, هیپنوتیزم و حمایت کلامی, نشان می دهند. اگرچه علائم صوتی ممکن است از آفونیا تا صدای ضعیف یا خشن وجود داشته باشد, اما در این وضعیت حفظ راه هوایی(م-باز نگه داشتن) اهمیت اصلی را دارد. صوت درمانی می تواند در آموزش تکنیک های تنفسی خاص به این بیماران کمک کننده باشد. در برخی موارد درمان روانشناختی توصیه می شود. اگرچه PVFM در سال های گذشته به ندرت یا کم گزارش شده یا به اشتباه تشخیص داده شده است, اما طی سال های اخیر بطور فزاینده ای گزارش شده است. اسویفت (1995) ادعا کرد که "PVFM علامتی است که عوامل و علل تعیین کننده منعددی برای آن وجود دارد". تعریف آنها از این اختلال گسترده تر از تعریف قبلی است که اتیولوژی مشکل را صرفا یک علت روانشناختی می دانست, در واقع در تعریف اسویفت (1995) PVFM می تواند علاوه بر اتیولوژی روانشناختی, شامل (الف) بیش فعالی راه هوایی, (ب) اتیولوژی عصب شناختی با منشاء مرکزی یا محیطی (ج) روانشناختی (د) دارویی, یا (ه) سایر مشکلات پزشکی نامشخص باشد. درمان اختلال شامل ترکیبی از رویکردهای پزشکی, رفتاری و روانشناختی است. گارکو (1995) نمونه هایی از بدعملکردی راه هوایی فوقانی ناشی از ورزش را گزارش کردند که در آنها مشاهده شد که تارهای صوتی در هنگام "دم" به یکدیگر نزدیک می شوند. برای دریافت مباحث بیشتر, بخش تکنیک های درمانی این فصل را ببینید تکنیک های صوت درمانی: فیزیولوژی مربوطه و توصیه هایی در استفاده از این تکنیک ها باید تصدیق کنیم که نحوه بکارگیری یک تکنیک درمانی, از درمانگری ب درمانگر دیگر متفاوت است. علاوه بر این هر درمانگر بر اساس تجربه خود, تکنیک هایی را که اثربخش و کارآمدتر می داند عمیق تر بررسی می کند و در آنها به تسلط و مهارت می رسد. درمانگران شخصیت ها و رویکردهای خوشدان را به فرآیند درمان وارد می کنند و از تکنیک هایی که متناسب با سبک آنها باشد و سطح بالاتری از راحتی و اعتماد بنفس را برایشان فراهم نماید رابه احتمال بیشتری انتخاب کرده و به کار می برند. فلسفه کتاب کنونی این است که "درک آناتومی حنجره و فیزیولوی آواسازی" پایه ای برای تبدیل شدن به یک درمانگر با تجربه صوت است. تکنیک های درمانی تنها زمانی اثربخش و معتبر خواهند بود که با آگاهی و دانش استفاده شوند. درمانگر باید پایه دانش و مهارت خود را گسترش دهد تا بتواند تعیین نماید که کدام رویکرددرمانی برای یک بیمار خاص مفهوم دارد. در واقع, یک درمانگر با تجربه ممکن است هرگز قبلا از یک تکنیک خاص استفاده نکرده باشد, مگر زمانی که آن تکنیک برای یک بیمار خاص مفهوم داشته باشد. مطالعه موردی جی.ام بیماری بود که بنظر می رسید آوساز بطنی1 اومنشاء روانشناختی دارد. تکنیک های مختلفی برای ایجاد وضوح صدا بکارگرفته شده بود اما هیچ فایده ای در برنداشتند. سپس درمانگرش به او آموزش داد تا در حالکی انگشتانش راجلوی دهانش نگه داشته است, از بینآنها بدمد بطوری که جریان هوا را احساس کند. از او خواسته شد که این جریان هوا را حداقل برای 5 ثانیه نگه دارد. پس از چند بار دمیدن از او خواسته شد تا مقدار جزئی صدا به این جریان هوا اضافه کند و در عین حال به جریان هوا در بین انگشتانش ادامه دهد. او با موفقیت توانست کیفیت صوتی قابل قبولی را با این کار تولید نماید. به تدریج این صدا به گفتار شکل دهی شد و هیچگونهبازگشت و عود در آواسازی بطنی دیده نشد. درمانگر قبلا هیچگاه این تکنیک را استفاده نکرده بود. هیچ چیز جادویی در این تکنیک وجود ندارد. درمانگر تشخیص داده است که برای این بیمار نیاز است تا راهی را در پیش بگیرد که تنس حنجره ای او را رفع کند و صوت آسان و راحتی را تولید کند. در این مورد, همانند مواردمختلفی کهممکن است خود شما دیده باشید, درمانگر یک فرضیه کاربردی داشته که تکنیک مورد استفاده را به فیزیولوژی موجود ارتباط داده است. یک بیمار ممکن است به بسیاری از تکنیک ها که همگی یک هدف واحد دارند بخوبی پاسخ دهد. هیچ تکنیک خاصی وجود ندارد که همیشه و برای همه بیماران مفید باشد. درمانگر باید تشخیص دهد کهبیمار چه رفتار نامطلوبی دارد و سپس از خودش سوال کند: " چگونه می توانم این رفتار خاص را در بیمار تغییر دهم؟" برگردیم به مطالعه موردی قبل. درمانگر از روی معاینات لارنگوسکوپی قبلی بیمار می دانست که آواسازی بیمار با فشار سفتی در کل حنجره اش همراه استع ازجمله ساختارهای فوق چاکنایی. این تنس در عملکرد تنفسی نیز مشهود بود. به نظر می رسد که بیمار در هنگام تلاش برای آواسازی نفس خود را نگه می دارد و تنها زمانی آنرا آزاد می کند که تلاش برای آواسازی به پایان رسیده باشد و تارهای صوتی کاملا دور شده باشند. صوت این بیمار بلحاظ ادراکی سفت و با تقلا به نظر می رسید و بسیار خشن بود. همچنین بنظر می رسید زمانی که از او خواسته می شود که یک فعالیت یا تکلیف نیازمند به آواسازی را انجام دهد, تنس و سفتی او حتی بیشتر می شود. بنابراین از او خواسته شد که فعالیتی را انجام دهد (دمیدن) که نیازمند آواسازی نیست و برای او تهدید کننده قلمداد نمی شود. احساس کردن جریان هوا از بین انگشتان به این منظور به تکنیک اضافه شد که توجه جی.ام را به خود جلب کند و یک فیدبک آواسازی غیرملموس را برای او فراهم نماید. فرض بر این بود که اگر جی.ام بتواند به تمرکز بر روی این جریان هوای نرم و ملایم ادامه دهد, اواسازی نرم , آسان و احتمالا نفس آلودی ایجاد خواهد شد. ایجاد تن و تقلا قطعا می توانست منجر به قطع این جریان هوا شود. به همین دلیل فرض بر این بود که اگر بیمار بتواند دستورالعمل ها را اجراء کند, شانس بالایی را برای تولید یک صدای خوب خواهد داشت. تکنیک های اندکی وجود دارند که مختص یک اختلال صوتی خاص باشند, چرا که در بسیاری از اختلالات تشابه بسیار زیادی در فیزیولوژی حنجره وجود دارد. برای مثال, بیمارانی که استفاده نادرستی از صدای خود دارند (misuse) و بیمارانی که از صدا بد استفاده می کنند (abuse) ممکن است دچار تغییرات موکوزی شون و لذا از لحاظ فیزیولوژیک دارای رفتار صوتی مشابهی هستند. بنابراین ممکن است که تکنیک های درمانی مشابهی برای آنها بکارگرفته شود. نوع خاص استفاده نادرست یا استفاده بد از صدا (مثلا زیاد صحبت کردن در مقابل بلند صحبت کردن) ممکن است از بیماری به بیمار دیگر متفاوت باشد و باید به صورت فردی به آن رسیدگی شود. با این حال, شیوه های پیشنهادی برای تغییر این الگوها ممکن است برای بیماران یکسان باشد.
برچسب ها: اهداف صوت درمانی اهداف اولیه درمانی شامل شناسایی و حذف رفتارهای صوتی نادرست و سوئ و جایگزینی آنها با الگوهای قابل قبول تولید صوت است. انتظار از صوت درمانی، بازگرداندن کامل صوت طبیعی است، بخصوص زمانی کههیچ علامتی مبنی بر تغییر بافت موکوزی وجود ندارد. خرده اهداف مربوط به درمان رفتارهای صوتی ندارستشامل کاهش، تنس های حنجره ای، کاهش بلندی صدا، کاهش میزان صحبت کردن، تعدیل عوامل محیطی و سایر موارد می باشد. برای افرادی که مشکل صوتی با منشا روانی(روانزاد،  

تاریخ : پنجشنبه 27 اسفند 1394 | 10:47 ق.ظ | نویسنده : sinister | نظرات
بسمه تعالی ترجمه فصل "توانبخشی صوت" از کتاب understanding voice problems, منبع ارشد هدف صوت درمانی هدف اصلی صوت درمانی می تواند از بیماری به بیمار دیگر متفاوت باشد. با این حال, بطور کلی هدف صوت درمانی حفظ بهترین صوت ممکن است, یعنی صوتی که برای اهداف شغلی و ارتباطات کلی فرد قابل استفاده باشد. خود بیمار باید داوری نهایی را در مورد قابل قبول بودن صوتش انجام دهد. با این حال هم برای درمانگر و هم بیمار مهم است بدانند که حفظ و برگشت کیفیت صوت به وضعیت قبل یا ایجاد برخی اهداف آرمانی در صوت شاید امکان پذیر نباشد. زمانی که تغییرات برگشت ناپذیری در ساختار یا فیزیولوژی حنجره ایجاد شود, ممکن است صوت هیچ وقت به شرایط و کیفیت قبلی برنگردد. رسیدن به این تشخیص برای برخی از بیماران سنگین و ضربه زننده است, بخصوص بیمارانی که در زندگی خود وابستگی زیادی به مهارت های صوتی خود داشته یا منشا اصلی لذت بردن آنها از زندگی بوده است. مفهوم صوت طبیعی تعریف جامع و مورد قبولی از صوت طبیعی وجود ندارد. هیچ استاندارد یا مرز قابل قبولی برای تعیین صوت طبیعی وجود ندارد. تلاش برای تعیین چنین استانداردهایی همانند تلاش برای تعریف "ظاهر طبیعی" است. صوت همانند ظاهر , دارای تنوع های زیادی است. عوامل فرهنگی, فردی و محیطی در تعیین اینکه صوت طبیعی چیست تاثیر گذار می باشند. و مجددا, صوت همانند ظاهر تغییر می یابد. صوت در طول زندگی تغییر م یکند, , صوت در پاسخ به هیجانات, در پاسخ به محیط تغییر می کند, و منعکس کننده سلامت جسم و روان انسان است. ارائه تعرفی از صوت طبیعی که بتواند تمام جنبه های صوت طبیعی را در برگیرد, اگر غیر ممکن نباشد, بسیار دشوار است. طبیعی بودن یک وضعیت منفرد و مجزا نیست, بلکه روی یک پیوستار است. برخی داده های هنجار در مورد پارامترهای آکوستیکی صوتی گردآوری شده است (فصل 13). معمولا این داده ها, طیفی را برای ما مشخص می کنند که در آن انواعی از صوت ها را به عنوان طبیعی قلمداد می شود. معولا این داده ها مورد شک هستند, بنابراین محققان به ما تذکر می دهند که تفاوت های بین و درون نمونه ای ممکن است زیاد باشد. بنابراین شاید تعریف صوت غیرطبیعی ساده تر باشد. صوتی که زیر و بمی آن بسیار نامتجانس و نامتناسب با سن یا جنسیت گوینده باشد غیرطبیعی در نظر گرفته می شود. صوتی که بلندی آن بسیار کم باشد به گونه ای که شنونده در شنیدن آن دچار مشکل شود, غیر طبیعی است. صوتی که انعظاف پذیری لازم برای تغییرات بلندی و زیروبمی را نداشته باشد و یا کیفیت آن توجهات را به شکلی زننده جلب خود کند یا صدایی که بسیار بلند باشد به نحوی که از ان آگاهیم, خارج از هنجارها و نرم های درونی قرار می گیرد. فقدان تعریف مناسبی از صوت طبیعی مشکلاتی را در طرحریزی اهداف درمانی و در توصیف ناهنجاری و میزان شدت آن ایجاد می کند. هیچگونه هنجار و الگوی کامل و عینی برای سنجش و مقایسه صوت بیمار با آن هنجار وجود ندارد. این مساله یکی از موانع اصلی تحقیقات بالینی است که مانع از جمع آوری داده های عینی و کمی شده است. اگر صوت فردی بهبود یابد, چگونه میتوانیم بهبودی آنرا بسنجیم؟ آنرابا چه چیزی مقایسه کنیم؟ کدام یک از مختصه های صوتی را به بهبودی آن نسبت دهیم؟ چقدر بهتر شده است؟ آیا برای بیمار طبیعی است؟ این سوال پایانی, جنبه دیگری از مفهوم صوت طبیعی را منعکس می کنند, یعنی قبل از اینکه صوت بیمار دچار مشکل شود, صوت او چگونه بوده است؟ در واقع, معمولا تنها صوتی که درمانگر می شناسد و برای انجا سنجش ها و مقایسات در اختیار اوست, صوت آسیب دیده بیمار است. این موضوع زمانی باعث مشکلات می شود که درمانگر در یک نقطه خاص از درمان صوت بیمار را کاملا قابل قبول عنوان می کند, اما بیمار همچنان ناخرسند است و ادعا می کند که با صوت طبیعی اش در قبل از اختلال تفاوت دارد. یا عکس موضوع فوق ممکن است رخ دهد, یعنی درمانگر به دنبال صوت بهتری باشد, در حالی که بیمار گزارش می دهد که صوت او مناسب و طبیعی است. پایه های زیربنایی توانبخشی صوت: صوت درمانی باید بر پایه درک آناتومی حنجره و فیزیولوژی آواسازی باشد. زیرا لازم است بدانیم اشکل کجاست تا بتوانیم آنرا رفع نماییم. زمانی که یک سطل سوراخ باشد, باید تاثیر سوراخ را بر سطل بدانیم و نه فقط بدانیم جای آنرا بدانیم. چنین درکی می تواند ما را به بیش از یک رویکرد مداخله ای جهت رفع مشکل هدایت نماید. و همچنین لازم است بدانیم این سوراخ چگونه ایجاد شده است ا از عود کردن مجدد مشکل پیشگیری نماییم. تشخیص صحیح مساله ای حیاتی برای طرحریزی درمان است. فرایند تشخیص باید بتواند اطلاعا لازم جهت طرحریزی یک دوره درمانی را در اختیا درمانگر قرار دهد. با این حال اغلب بیمارانی که برای صوت درمانی ارجاع داده می شوند اطلاعات تشخیصی کمی را با خود به همراه دارند. در چنین مواقعی باید از متخصص گ.وش-حلق –بینی درخواست شود که تا جایی که در دسترس است اطلاعات جزئی تر و مفصل تری را در اختیار ما قرار دهد. نشانه های و علائم صوتی بهمراه اطلاعات حاصل از تاریخچه گیری و ارزیابی صوت باید همسان و و همسو با تشخیص ارجاع داده شده از سوی لارینگولوژیست دیگر باشد. ارتباط و تعامل بین گفتاردرمانگر و لارینگولوژیست ارجاع دهنده می تواند به شفاف سازی اصطلا شناسی ها و مشاهدات , و همچنین طرحریزی برنامه درمانی کمک نماید. ارتباط بین فرد و صوت بیاد بخوبی فهمیده شود و در برنامه درمانی گنجانده شود. اتیولوژی مشکل صوتی بیمار چه سایکوژنیک باشد و چه نباشد, این مساله کماکان صادق است. احساسات, استرس, و اضطراب ممکن است است در بسیاری از اختلالات صوتی, بخشی از مشکل باشند, هم بلحاظ اتیولوژی آنها و هم بلحاظ واکنش هایی که می توانند ایجاد کنند. واکنش افراد به مشکل صوتی ممکن است بخوبی تعیین کننده واکنش آنها به درمان و توانایی فرد برای پیگیری برنامه درمانی باشد. با رفع مشکلات و محدودیت های ناشی از آسیب های ارگانیک, عواملی استرس‌زا, یا عادات ناصحیح (misues) حنجره معمولا عملکرد خوبی خواهد داشت. بنابراین, اغلب می توان از طریق صوت درمانی محدودیت و مانع های موجود را رفع کرد, و بدین طریق مشکل صوتی را اصلاح نمود. همیشه لازم نیست که تمامی جنبه های تولید صوت را برای مراجعه توضیح دهیم, همانگونه که آنها قبلا نیز از تمام موارد اگاهی نداشته اند. راهنمایی هایی برای صوت درمانی توضیح ساده ای از فیزیولوژی طبیعی صوت و تفاوت خاص بیمار از آن را باید به بیمار ارائه داد, این مساله بسیار مهم است. برای اکثر بیماران مفهوم صوت درمانی ناشناخته و نامانوس است. آنها نمی دانند که پس از سال ها صحبت کردن بدون مشکل, چرا و چگونه اکنون نمی توانند صحیح صحبت کنند. آنها درک پایینی از ارتباط بین انواع رفتارهای صوتی خود و مشکل ایجاد شده دارند. چیزی که آنها از دکتر انتظار دارند نوعی دارو است که سه بار در روز آنرا مصرف کنند تا مشکلشان رفع شود. در عوض, لازم است به آنها آموخته شود که برای رویارویی با مشکل خودشان باید مسئولیت پذیر باشند. برای این منظور, لازم است که قدری به آنها داطلاعات و دانش داده شود. بدون درک ماهیت مشکل, نگاه و رویکرد بیمار به درمان شکاکانه و غیرمعتمدانه خواهد بود. در کل مسیر درمان لازم است بیمار را تشویق کنیم که احساسات و درک خود از کیفیت صدایش را بیان کند. این موضوع اطلاعاتی را برای درمانگر فراهم می کند, اما مهم تر از آن اینکه بیمار را به صوت حساس کرده و به خودآگاهی را افزایش می دهد. این امر منجر به ایجاد یک فرآیند خوداکتشافی (self discovery) توسط بیمار می شود که در هنگام احساس تغییر صوتی برای او هیجان آور و انگیزشی خواهد بود. بیانات بیمار اطلاعاتی در مورد نگاه بیمار به مشکل, میزان تغییر نگرش بیمار نسبت به مشکل و سازماندهی برنامه درمانی را در اختیار درمانگر قرار می دهد. استفاده از فیدبک های شنیداری و بینایی در حین درمان بسیار کمک کننده است. فیدبک شنیداری را می توان بااستفاده از ابزارهای باکیفیت جهت ضبط صوتیو قضاوت در مورد آن فراهم کرد. فیدبک بینایی می تواند به طرق مختلف از قبیل استفاده از ابزارهایی همچون visi-pitch ارائه شود. این نوع ابزار و همچنین سایر نرم افزار های کامپیوتری یک تصویر موجی شکل را در اختیار می گذارند و بیمار سعی م یکند تا با مدل تطبیق یابد. فیدبک بینایی همچنین می تواند با استفاده از اتصال لارینگوسکوپ فیبرنوری به یک ضبط کننده و یدئویی و مشاهده آن در حین فرآیند درمان باشد. به بیمار آموزش داده می شود تا هر گونه رفتار حنجره ای مطلوب و نامطلوب را شناسایی کند, و برای شکل دهی فعالیت حنجره از مزیت تصویر بصری موجود برخوردار خواهد بود. اسپکتوگرام ها(طیف نگار), الکترگلتوگرام ها و سایر چاپگرهای فعالیت آکوستیک و فیزیولوژیک را می توان برای توضیحات و ارائه اطلاعات به بیمار استفاده کرد. اما برای برنامه درمانی مستقیم به راحتی قابل اجرا نیستند. استفاده از بیوفیدبک با کمک الکترودهای سطحی روی عضلات حنجره گزارش شده که نتایج غیرقطعی داشته است. زیرا این روش قابلیت افتراق و تمییز بین فعالیت عضلاتی که باید فعال شوند و عضلاتی که باید در حالت استراحت باشند را ندارد, و همچنین به این دلیل که ما هیچگونه داده ای برای تعیین این موضوع نداریم که در حین آواسازی چه میزان فعالیت عضلانی برای یک عضله معین طبیعی و چه میزان هایپرفانکشنال است, که معنایش این است که بیوفیدبک الکترومایوگرافی نامطمئن و غیرقطعی است. نوع دیگر فیدبک, استفاده از ابزارهایی است که یک رفتار را مانیتور می کنند و زمانی که رفتار مورد نظر از سطح از پیش تعیین شده فراتر رود سیگنالی را تولید می کنند. برای مثال VIC (VOICE INTENSITY CONTROLLER) ابزار کوچکی است که بیمار می تواند آنرا پوشیده و و شدت صوتی خود را مانیتور نمایدو میکروفن نایی کوچکی به گلو نصب می شود و یک گوشی داخل گوش قرار می گیرد, و واحد داخل جیب قرار می گیرد. میزان شدت مجاز تنظیم می شود. زمانی که شدت از سطح مجاز فرارتر رود, صدایی در گوشی پخش می شود. مشخص شده است که استفاده از این ابزار کارایی بالایی در کاهش بندین صوت طی یک دوره کوتاه مدت خواهد داشت. اما اغلب دسترسی به این ابزارها دشوار و پرهزینه است. ابزار دیگری برای ارزیابی بلندی صدا LINGUISYSTEMS می باشد. فیدبک بینایی از طریق دستگاه VOICE LIGHT و VOICE INTENSITY INDICATOR قابل اجرا می باشد. انتقال و حرکت درمان از یک مرحله به مرحله بعد باید به صورت تدریجی انجام شود. ارائه زمان کافی به بیمار برای تمرین روی یک تکنیک و تسلط بر آن اهمیت زیادی دارد. آشنابودن با یک تکنیک و حس یادگیری آن برای بیمار حس موفقیت خواهد داشت. علاوه براین, در صورتی که یک رفتار تنها یک مرحله از روند باشد, بیمار باید پایه زیربنایی محمکی برای ایجاد آن رفتار داشته باشد. مرز باریک و ظریفی بین زیاد انجام دادن و سریع گذر کردن از هر چیز وجود دارد. برای گذر از هر مرحله, بهتر است تکنیک جدید را به بیمار ارائه دهیم و در عین حال بر روی تکنیک آموخته شده قبلی نیز تمرین را ادامه دهیم. همچنین مهم است که فرصت به عمل در آوردن هر تکنیک را برای مراجع فراهم کنیم. درمانگر نباید اجازه دهد که خشم یا تمایل بیمار برای بهبود فوری بر قضاوت بالینی او تاثیر بگذارد. در مراحل آغازین درمان اغلب لازم است که تکنیک ها و رویکردها را آزمایش کنیم. بیمار را باید از این فرآیند آگاه ساخت تا از ایجاد عدم اطمینان یا گیجی او جلوگیری کنیم. درمانگر باید همیشه تکالیف درمانی را به بیمار الگودهی کند. ما اغلب از بیماران می خواهیم صداهایی را تولید کنند یا تکالیفی را انجام دهند که ممکن است برای آنها عجیب بنظر بیاید. علاوه بر این, ما می خواهیم که این کار را در حضور فرد دیگیری(درمانگر) انجام دهند. این مساله سطح خود احتیاطی بیمار را بمیزان زیادی افزایش می دهد. به منظور کاهش چنین احساساتی و همچنین اطمینان از اینکه بیمار بطور کامل متوجه تکلیف شده است, درمانگر باید تکالیف درمانی را به مراجع نشان دهد (الگودهی). زمانی که یک تکلیف به مراجع الگو داده می شود, باید درست همان چیزی باشد که از مراجع انتظار داریم. اگر از بیمار می خواهیم که بلندترین "hey" ممکن را تولید کند, مراجع تا زمانی که درمانگر الگوی کاملی ارائه نداده باشد اینکار را نخواهد کرد. از آنجاییکه بیان و توضیح شفاهی یک رفتار صوتی دشوار است, بنابراین مدل دادن آن اهمیت زیادی دارد. یک الگو, همانند یک ضرب المثل, با ارزشمندتر از هزاران کلمه است. ثبت کل یا بخشی از جلسه درمان کمک کننده است. انجام اینکار نمونه ای از صوت بیمار و جلسه درمان را فراهم می کند. حافظه مربو ط به صوت بسیار ضعیف است و درمانگرو بیمار ممکن است به راحتی فراموش کنند که در صوت او در یک لحظه زمانی خاص از درمان چگونه بوده است. زمانی که دوره درمان بیشتر از انتظار بیمار طول می کشد, یا زمانی که پیشرفت اندک به نظر می رسد, پخش یک نمونه قبلی از صوت بیمار بیسار کمک کننده خواهد بود. فایده دیگر نمونه گیری از جلسه درمان, استفاده از آن برای تکالی ف منزل است. بیماران اغلب گزارش می کنند که بدون الگوی درمانگر , مطمئن نیستند که تمرین درست را در منزل انجام داده باشند. نمونه ضبط شده از جلسه ساختار مورد نیاز آنها را فراهم خواهد کرد. باید به دقت به بیماران اموزش داده شود که چی تمرینی انجام دهند, به چه مدت و با چه بسامدی تمرین نمایند. درخواست از بیمار برای اجرای تمرین یا فعالیت, قبل از ترک کلینیک, می تواند کمک کننده باشد. از آنجایی که صحبت کردن یک فعالیت فراگیر است اما اکثر افراد توجه اندکی به آن می کنند, بنابراین ما متوجه شدیم که ارائه جلسات تمرینی پربسامد طی یک دوره کوتاه موثر خواهد بود. این امر به فرد کمک م یکند که بطور مکرر به صوت توجه خود داشته باشد. علاوه براین, معمولا بلافصله پس از پایان یک تمرین, نیاز است که مقداری پیگیری (follow up) و تعمیم صورت گیرد. دوره های تمرینی مکرر این " اثر سرریزی" را افزایش می دهند, زیرا تمری بطور مکرر اتفاق می افتد. پیش اگهی مطرح شده در آغاز برنامه توانبخشی صوتی , حدسی آموزشی در مورد نتیجه درمان است. این حدس باید واقع بینانه, خوش بینانه باشد. تشخیص باید متناسب با پیشرفت درمان مورد تغییر و اصلاح قرار گیرد. عواملی که بر روی حدس تشخیصی تاثیر می گذارند در ادامه فصل توصیف خواهند شد. به دلایلی غیر از ماهیت پاتولوژی موجود, تمام بیماران کاندید مناسبی برای صوت درمانی نیستند. بیمار باید تشخیص دهد که مشکل وجود دارد, و باید برای شروع یک برنامه درمانی و پیگیری برنامه آماده باشد. به دلیل اشتغال, سبک زندگی, یا عوامل شخصیتی, ترک کردن عادات ناصحیح برای برخی از افراد بسیار دشوار است. حتی زمانی که صراحتا از افراد سیگاری خواسته می شود که سیگار نکشند, آنها قادر به ترک یا حتی کاهش دادن این عادت خود نیستند . سوزش ناشی از تداوم سیگار کشیدن می تواند در ابقاء وضعیت صوت خراب بیمار و خرابکاری در اثرات مثبت ایجاد شده حاصل از تغییر رفتار آواسازی کافی باشد. فرآیند درمان یکفرایند پیچیده است, و رفتار آواسازی بیمار ممکن است بطور ناخواسته دچار یک مانع عمده برای پیشرفت درمان شود. برخی بیماران ممکن است با وجود همکاری آشکار, رفتارهایی را نشان دهند که مک فرالان, فوجیکی و برینتون (1984) انها را به عنوان "مراجعین بی میل" توصیف کرده اند. ملاحضات تشخیصی برای تشخیص باید عوامل زیادی را مدنظر داشت. از انجایی که صوت درمانی نیازمند مشارکت کامل بیمار است, لذا اغلب پیش بینی نتیجه مورد انتظار دشوار است. برای تعیین این مساله که آیا یک بیمار کانددی مناسبی برای صوت درمانی است و رسیدن به یک تشخیص, درمانگر باید عوامل زیر را مدنظر داشته باشد. ابتدا مراجع به این تشخیص برسد که مشکل دارد. افراد در مورد اینکه چه احساسی باید داشته باشند, چه چیزی طبیعی است, ئ صدایشان باید چگونه باشد به درون خود رجوع می کنند. صوتی که برای ما غیرطبیعی قلمداد می شود ممکن است برای صاحب آن صدا طبیعی قلمداد شود. همچنین اگرچه ممکن است که بیمار از مشکل خود اگاه باشد, اما احتمال دارد که نیاز یبرای رفع ان احساس نکند. دوما, بیمار باید به پیگیری یک برنامه درمانی و انجام تمرینات منم تمایل داشته باشد. این مساله در افرادی که بدنبال یک درمان سریع و عاری از هرگونه مسئویت برای آنهاست دشوار می باشد. سوما, باید برای ترک عادات نادرست تمایل وجود داشته باشد. و همچنین بیمار بتواند برای مدتی استفاده از صوت را کاهش یا حذف نماید. گفتن این حرف از اجرای آن بسیار آسان تر است. تغییر شیوه و میزان گفتار نیازمند تغییر سب کزندگی است. چهارم, وجود مشکلات روانی ممکن است مانع از اصلاح رفتار صوتی شود. یک مشکل صوتسی ممکن است تظاهر از مشکل روانی باشد. پنجم, اختلال صوتی بیمار به صوت درمانی پاسخ دهد. . در برخی موارد, درمان پزشکی یا جراحی ممکن است تنهاراه درمان باشد. بیمار و درمانگرباید از محدودیت های صوت درمانی اگاه باشند. ششم, متناسب بودن انتظارات بیمار باید مد نظر قرار بگیرد. در صورتی که فردی یک صوت کاملا طبیعی دارد , اما می خواهد شبیه فرد دیگری باشد, صوت درمانی توصیه نمی شود. هفتم, باید توجه کاملی به وضعیت حنجره ای بیمار و وضعیت فیزیکی او داشت. برخی افراد اصرار دارند که بطورکامل به صوت اولیه خود دست یابند. ماهیت اختلال و تغییرات حنجره ای ممکن است به گونه ای باشد که این امر غیرواقع بینانه شود. تارهای صوتی ممکن است به حدی آسیب دیده باشند که آواسازی طبیعی امری غرممکن باشد. بیماران ممکن است مشکلات همرا هدیگری داشته باشند که بر روی همکاری انها در برنامه صوت درمانی یا توانایی آنها در کنترل رفتار آواسازی تاثیرگذار باشد. نهایتا, ممکن است که درمانگر درک کاملی از مشکل داشته باشد, توانایی حل مشکل را داشته باشد و بتواند رابطه خوبی با بیمار برقرار کندو صوت درمانی در مدیریت تغییرات بافت یا ساختار حنجره توانبخشی صوت ممکن است دارای یک نقش اول (تنها شیوه درمانی انتخابی یا در کنار یک درمان دیگر) و یا نقش ثانویه (به عنوان برنامه پیگیری پس از یک رویکرد اولیه) باشد. چه زمانی صوت درمانی به تنهای مناسب است: داده های اندکی برای پاشخگویی به این سوال وجود دارد. بیشترین توافق بر سر درمان ندول تارهای صوتی است. درمان آغازین برای ندول علائمی بزرگسالان صوت درمانی است. با رویکرد محافظه کارانه حداقل 6-8 هقته صوت درمانی, گزینه مداخله جراحی به خطر نمی افتد. برخی محققان بین ندول های اولیه که صاف و قرمز هستند و ندول هایی که ماه ها یا حتی سال ها وجود داشته و بزرگ, سفت و سفید هستند تفاوت قائل می شوند. در مورد اول صوت درمانی به عنوان درمان آغازین توصیه می شود, اما در مورد دوم جراحی و صوت درمانی پس از آن توصیه می شود. ساتالوف اظهار می کند که حتی ندول هایی که بزرگ و فیبروتیک هستند ممکن است طی دوره صوت درمانی ناپدید, کوچک و یا غیرعلائمی شوند. برخی محققان دیگر اظهار می کنند که تصمیم گیری در موردنوع درمان باید بر پایه فردی انجام شود, آما آموزش صوتی مجدد باید بخشی از هر گونه پروتکل صوت درمانی باشد. مجدد تکرار می کنیم که یک دوره صوت درمانی به هیچ وجه گزینه جراحی را به خطر نمی اندازد. اسویفت اشاره می کند که صوت درمانی بسیار ارزانتر از جراحی است و غیرتروماتیک می باشد. علاوه براین, آموزش های انجام شده در طی این برنامه درمانی منجر به حذف عادات نادرست می شود, و به نحوه استفاده در زمان پس از جراحی تعمیم می یابد. در صورتی که در طی برنامه صوت درمانی استفاده های نادرست از صدا حذف نشوند, ندول های صوتی ممکن است به طور کامل عود کنند. در مورد ارائه هر گونه برنامه درمانی برای ندول کودکان توافق اندکی وجود دارد. هیرانو گزارش می کند که ندول کودکان بطور خودبخودی در نوجوانی رفع می شود و لذا به هیچ درمانی نیاز نیست. با این حال او اشاره می کند که علائم صوتی ناشی از ندول می تواند مشکلات عاطفی را برای کودک ایجاد کند که در چنین مواردی از صوت درمانی حمایت می شود. با جراحی ندول در کودکان مخالفت شده است. بسیاری از گفتاردرمانگران اعتقاد دارند که که کودکان مبتلا به مشکل صوتی ناشی از ندول را می توان بخوبی آموزش داد تا رفتارهای ناصحیح و در نتیجه ندول آنها رفع شود. تاثیرات روانی-اجتماعی مشکلات صوتی بر کودکان می تواند شدید باشد. نقش آسیب شناسان گفتار و زبان در درمان اختلالات صوتی کودکان در ساندر (1989) توصیف شده است. ساندر اشاره می کند که مشکلات صوتی کودکان بدون دریافت هیچگونه درمانی در سن بلوغ رفع می شود. میو گزارش می کند که انحراف ها( deviation) صوتی بزرگسالان را می توان در الگوی گفتاری کودکان ردیابی کرد. و علاوه بر این, وقوع اختلالات صوت در کودکان دبستانی و 6-4 سال بیشتر از چیزی است که قبلا گزارش شده است. مایو مبحثی را درباره برنامه های پیشگیرانه ارائه می دهد و به نتایج مثبت چنین برنامه هایی اشاره می کند. اغلب تصور بر این است که پولیپ تارهای صوتی نتیجه استفاده ناصحیح صوتی است, و به دلیل یک دوره منفرد یا فشرده (مجزا یا متوالی) از تروما ایجاد می شود که در طی آن عروق خونی کوچک دچار پارگی می شوند. همچنین برخی معتقد هستند که پولیپ به صوت درمانی جواب می دهد, بخصوص در پولیپ های بی ساقه (sessil پولیپ هایی کهبه تارهای چسبیده و پایه گسترده ای دارند – پولیپ بدون سافه). درست همانند ندول صوتی, عقاید مختلفی در مورد نوع درمان ترجیحی و اولیوت دار وجود دارد, و همچنین درست مثل ندول, ار یک دوره صوت درمانی نجام شود چیز زیادی از دست داده نمی شود. چه زمانی صوت درمانی باید با درمان های دیگر ترکیب شود اعتقاد بر این است که زخم های تماسی و گرانولوما پیامد نوع خاصی از آواسازی نادرست صوتی هستند. با این حال مطالعات مختلف بینش بیشتری نسبت به پاتوفیزیولوژی زخم های تماس فراهم کرده است. وارد (1982) سوزش مزمن (irritation) ناشی از فتق معده (hiatal hernia) و رفلاکس معده (GERD) را به عنوان مشکل پایه و زمینه ساز معرفی می کند که به نوبه خود منجر به سرفه مزمن و گلو صاف کردن شدید و مکرر می شود. تصور بر این بوده است که این رفتارهای صوتی نادرست, یعنی سرفه و گلو پاک کردن سبب ایجاد زخم تماس و گرانولوما می شود. بر اساس گزارشو هالیول در 21 مورد از 22 مورد پاسخ به درما نپزشکی در این اختلالات بسیار خوب بوده است. لارنژیت غیراختصاصی مزمن (CHRONIC NONSPECIFIC LARYNGITIS), التهاب حلق (فارنزیت) و زخیم شدن لایه درم حنجره (PACHYDERMIA LARYNGIS) جزء خانواده مشکلات با منشاء پاتوفیزیولوژیک فوق قرار می گیرند. صوت درمانی برای حذف رفتارهای نادرست حنجره ای به عنوان بخشی از درمان مناسب خواهد بود. با این حال, ارزیابی و درمان مناسب بیماری رفلاکس معده ای نیز باید بخشی از پروتوکل نهایی درمان باشد. درمان پزشکی و یا جراحی , بدون سایر مولفه های مراقبتی غالبا ناموفق خواهد بود, چرا که وضعیت عود خواهد کرد. کافمن تاکید می کند که ماهیت بالقوه مخرب رفلاکس معده بر روی حنجره , منجر به مشکلاتی می شود که حتی می توانند بسیار جدی باشند, از جمله سرطان. او قابلیت استفاده از تکنیک تشخیصی مرسوم رادیولوژی را در ارزیابی GERD مورد سوال قرار می دهد و بیان می کند که تصویر برداری های مری باریومی (barium Esophagography) دارای حساسیت و اختصاصیت ضعیفی است و روایی آن مورد سوال است. آنها بان می کنند که استفاده از مانیتورینگ 24 ساعته Ph مری-حلق1 روایی بیشتری در تشخیص زمان وقوع GERD دارد. اگرچه 68% بیماران هیچگونه علامت شبه رفلاکس نداشتند, اما کافمن پی برد که 75% آنها مطالعه Ph غیر طبیعی داشتند. زمانی که نمونه های مورد مطالعه بایک برنامه آنتی رفلاکس استاندارد (یعنی, دارو, محدودیت های غذایی, بالا بودن سر در هنگام خواب و تعدیلات رفتاری) درمان شدند, در 66% از بیماران علائم برطرف شد. کافمن مطالعه بزرگتری بر روی 225 فرد مشکوک به GERD را گزارش می دهد. 88% نمونه ها تحت مانیتورنگ 24% Ph قرار گرفتند که 62% از آنها نتایج غیرطبیعی را نشان دادند. از این میزان, 30% رفلاکس به داخل حلق را نشاندادند. یافته های مانیتورینگ 24 ساعته نشان دهنده وجود سرطان (کارسینوما) در 71% نمونه ها بود, و تنگی دریچه (استنوزیس) در 78%, لارنزیت ناشی از رفلاکس در 60%, و احساس جسم خارجی در گلو (globus)58% , اختلال بلع (دیسفاژی) در 45% نمونه ها و 52% دارای سرفه مزمن گزارش شدند. بنابراین احتمالا رفلاکس معده با مشکلات مختلفی همراه است که بر حنجره تاثیر می گذارند, و برخی از آنها علائم صوتی به همراه دارند. تغییراتی پولیپیک (polupoid) تارهای صوتی (مثل ادم رینکه) ارتباط قوی ای با سیگار کشیدن زیاد, بلند مدت و سن دارد. اگرچه ممکن است استفاده نادرست از صوت وجود داشته باشد و مشکل را تشدید نماید, اما این آسیب ها معمولا به خاطر استفاده نادرست از صدا ایجاد نمی شوندو به صوت درمانی جواب نمی دهند. با این حال صوت درمانی پس از مداخله جراحی برای بسیاری از بیماران سودمند است. ضایعات حنجره ای متعدد دیگری نیز وجود دارد که نتیجه استفاده نادرست از صدا نیستند و به مداخله جراحی و بزشکی نیاز دارند. با این حال زمانی که بیمار سعی دارد که مکانیسم عملکرد صوتی ضعیف خود را جبران کند, ممکن است عادات صوتی نادرست را انجام دهد. این عادات ممکن است که پس از رفع پاتولوژی ادامه یابند و به یک دوره صوت درمانی نیاز داشته باشند. یک گروه خاص از بیمارانی که در این گروه قرار می گیرند افراد مبتلا به پاپیلوما هستند که به جراحی های مکرر در طول یک سال نیاز دارند. بعد از انجام جراحی های متعدد, وضعیت پوشش موکوزی تارهای صوتی مهمترین عامل در پیش بینی و تعیین کیفیت صوت بالقوه و نهایی خواهد بود. اهداف صوت درمانی زمانی که صوت درمانی به عنوان شیوه درمانی منتخب آغاز شود, و تغییرات موکوزی و صوتی وجود داشته باشد, مسلما اهداف اولیه شامل در یک وضعیت و سطح سالم و به دست آوردن عملکرد صوتی کامل و واضح می باشد.. خرده اهداف شامل شناسایی و حذف تمام رفتارهای نادرست از طریق کاهش تنس های حنجره, طراحی یک برنامه بهداشت صوتی, دستکاری محیطی, تولید آسان صدا, و ایجاد عادات صوتی صحیح میباشد. سایر اهداف می تواند شامل شناسایی سایر نیازهایی از بیمار باشد که توجهات دیگر و ارجاع به متخصصان دیگر است. زمانیکه صوت درمانی به عنوان یک درمان فرعی یا ثانویه استفاده می شود, اهداف درمانی وابستگی زیادی به وضعیت حنجره ای فرد دارد. هدف اولیه ممکن است حفظ عملکرد سالم و بازگرداندن صوت خوب باشد, یا هدف می تواند کمک به بیمار در جهت کسب بهترین صوتی باشد که او قادر به تولید آن است. محدودیت های چنین صوتی ممکن است ناشی از تغییرات دائمی در ساختار موکوزی یا یکپارچگی ساختاری حنجره باشد. علاوه بر خرده اهداف فوق, سایر خرده اهداف شامل کمک به بیمار جهت پذیرش صوت تغییر یافته, بررسی کفایت صوتی برای تمامی موقعیت های گفتاری ضروری, و در صورت نیاز پیشنهاد تعدیلات محیطی است. ماهیت مداخله درمانی توانبخشی صوتی باید به عوامل مختلفی رسیدگی کند. اغلب از بیماران خواسته می شود تعدیلاتی را در نحوه تولید صوت (تمام طرقیکه از صدا استفاده می شود, مثا آواز خواندن , کنفرانس دادن و .. .) ایجاد کنند. این تغییرات وابستگی زیادی به نگرش افراد نسبت به خود, و چگونگی تعامل آنها با دیگران دارد.تصدیق ماهیت بسیار حساس فرآیند درمان و تاثیر احتمالی آن بر بیمار انکارناپذیر است. صوت درمانی در مشکلات استفاده نادرست و سوء از صدا (vocal misuse-abuse) چه زمانی صوت درمانی به تنهایی مناسب است صوت درمانی در درمان مشکلات صوتی ناشی از رفتارهاییی که برای مکانیسم حنجره ای بهعنوانرفتارهای ناردست و سوء تلقی می شوند, تقریبا همییشه درمان منتخب است. با این حال بر اساس تجربه ما, این بیماران که ممکن است نتیجه معاینات حنجره ای انها منفی باشد یا علائم سوزش حنجره ای حداقل دارند, غالبا قبل از مراجعه به گفتار درمان, حدود سه ماه یا بیشتر درمان پزشکی داشته اند. پزشک این قبیل بیماران معمولا با آنتی بیوتیک, آنتی هیستامین, ضد احتقان, آرام بخش ها, و حتی کورتیکواستروئیدها, سعی در درمان آنها داشته یا با برخی توصیه های غیراختصای در مورد ریلکس سازی یا کاهش استفاده از صدا آنها را به منزل هدایت کرده است! لذا به دلیل برخی تاثیرات پزشکی و دارویی بر روی موکوز, علائم صوتی ممکن است در طول دوره درمانی پزشکی, به جای بهبود, تشدید شده باشند.تشخیص مشکل امری حیاتی برای طراحی یک برنامه درمانی موثر است. برخی از بیماران ممکن است به دلیل داشتن مشکلات اجتماعی/هیجانی فرارتر از حوزه تخصصی گفتار درمان, کاندید مناسبی برای صوت درمانی نباشند. با این وجود, تشخیص چنین موضوعی با درمانگر است و اوست که در مورد ارجاع فرد یا ارائه توصیه های درمانی تصمیم می گیرد. بیمارانی که قادر به تشخیص مشکل خود نیستند یا برای تغییر عادات و سبک زندگی خود ناتوان یا بی میل هستند, کانیدیدهای ضعیفی برای صوت درمانی می باشند.
برچسب ها: بسمه تعالی ترجمه فصل "توانبخشی صوت" از کتاب understanding voice problems، منبع ارشد هدف صوت درمانی هدف اصلی صوت درمانی می تواند از بیماری به بیمار دیگر متفاوت باشد. با این حال، بطور کلی هدف صوت درمانی حفظ بهترین صوت ممکن است، یعنی صوتی که برای اهداف شغلی و ارتباطات کلی فرد قابل استفاده باشد. خود بیمار باید داوری نهایی را در مورد قابل قبول بودن صوتش انجام دهد. با این حال هم برای درمانگر و هم بیمار مهم است بدانند که حفظ و برگشت کیفیت صوت به وضعیت قبل یا ایجاد برخی اهداف آرمانی در صوت شاید امکان پذیر نباشد. زمانی که تغییرات برگشت ناپذیری در ساختار یا فیزیولوژی حنجره ایجاد شود، ممکن است صوت هیچ وقت به شرایط و کیفیت قبلی برنگردد. رسیدن به این تشخیص برای برخی از بیماران سنگین و ضربه زننده است، بخصوص بیمارانی که در زندگی خود وابستگی زیادی به مهارت های صوتی خود داشته یا منشا اصلی لذت بردن آنها از زندگی بوده است. مفهوم صوت طبیعی تعریف جامع و مورد قبولی از صوت طبیعی وجود ندارد. هیچ استاندارد یا مرز قابل قبولی برای تعیین صوت طبیعی وجود ندارد. تلاش برای تعیین چنین استانداردهایی همانند تلاش برای تعریف "ظاهر طبیعی" است. صوت همانند ظاهر، دارای تنوع های زیادی است. عوامل فرهنگی،  

تاریخ : پنجشنبه 27 اسفند 1394 | 10:46 ق.ظ | نویسنده : sinister | نظرات
حتما شما افرادی را دیده اید که از ریزش موی ناگهانی در برحه ای از زندگی خود شاکی هستند نمونه بارز آن جوانانی هستند که چند ماه پس از امتحانات دشوار و سرنوشت ساز کنکور دچار این نوع ریزش شده اند، ممکن است خود شما هم این فرآیند را تجربه کرده باشید. این مسئله که در بیشتر موارد فیزیولوژیک محسوب می شود می تواند بدون نگرانی طی شود ولی دانستن این نوع ریزش مو که اصطلاحا "تلوژن اتلوویوم" نامیده می شود خالی از لطف نیست. این نوع ریزش مو اولین بار توسط Kligman در سال 1961 توضیح داده شد. فرضیه Kligman این بود که مویی که دچار ریزش می شود ابتدا در مرحله ناکامل آناژن است. این فولیکول سپس متمایل فاز کاتاژن شده و سپس وارد مرحله استراحت یا تلوژن می شود و با بروز این مرحله موها می ریزند. ریزش مو به این فرم بدلیل یک عامل تحریک کننده از جمله علل هورمونی، تغذیه ای یا بیماریهای اتوایمیون می تواند باشد. شکل حاد این بیماری معمولا 3-2 ماه پس از یک حادثه تحریک کننده مثل تب بالا، جراحی و خونریزی شدید ایجاد می شود. البته در 33% موارد تلوژن افلوویوم، هیچ عاملی یافت نمی شود. تلوژن افلوویوم غالبا در اثر یک استرس شدید روحی ایجاد می شود ولی شواهدی که نشان دهد استرس های روزه مره زندگی باعث بروز ریزش موی شدید می شود وجود ندارد. بیماران معمولا هنگام برس یا شانه زدن یا شامپو کردن متوجه ریزش مو می شوند. در صورتیکه عامل تحریک کننده تکرار نشود رویش مجدد ظرف 6-3 ماه اتفاق می افتد. یکی از شایعترین اشکال آن ریزش مو پس از زایمان است که معمولا 3-2 ماه پس از زایمان بروز می کند. در بیشتر موارد این مشکل خود بخود بر طرف می شود ولی تعداد کمی از زنان ممکن است بصورت دائمی و دوره ای ریزش مو را تجربه کنند که در نهایت باعث ریزش موی وسیع و یا موضعی می شود. شکل دیگری از این نوع ریزش مو در خانمهایی که قرصهای پیشگیری از بارداری مصرف می کرده اند و سپس آن را قطع کرده اند، دیده می شود. تشخیص این امر ساده است، معمولا ریزش مو با شروع ناگهانی یک حادثه تحریک کننده که معمولا 16-6 هفته زودتر ایجاد شده است، مرتبط است. در صورتیکه عوامل ایجاد کننده یا تشدید کننده ریزش مو تکرار شود تلوژن افلوویوم بصورت مزمن در می آید. این فرم از ریزش مو معمولا در اثر بیماریهای تیروئیدی، کمبود آهن، کم خونی و سوء تغذیه (به عنوان مثال در رژیم های غذایی طولانی و نادرست)دیده می شود. رژیم غذایی نادرست که به مقدار کافی حاوی پروتئین نباشد می تواند موجب ریزش مو شود. ریزش مو در بیماریهای سرطانی وخیم و یا با شروع شیمی درمانی نیز به صورت ناگهانی بروز می کند. علت دیگر تلوژن افلوویوم بروز درماتیت تماسی تحریکی Allergic contact dermatis پوست سر است. این مشکل خود محدود شونده بوده و جای نگرانی ندارد. البته در صورتیکه طولانی شود می تواند منجر به ریزش موی دائمی شود که در این موارد حتما باید متخصص پوست و مو مشاهده کرد.
برچسب ها: حتما شما افرادی را دیده اید که از ریزش موی ناگهانی در برحه ای از زندگی خود شاکی هستند نمونه بارز آن جوانانی هستند که چند ماه پس از امتحانات دشوار و سرنوشت ساز کنکور دچار این نوع ریزش شده اند، ممکن است خود شما هم این فرآیند را تجربه کرده باشید. این مسئله که در بیشتر موارد فیزیولوژیک محسوب می شود می تواند بدون نگرانی طی شود ولی دانستن این نوع ریزش مو که اصطلاحا "تلوژن اتلوویوم" نامیده می شود خالی از لطف نیست. این نوع ریزش مو اولین بار توسط Kligman در سال 1961 توضیح داده شد. فرضیه Kligman این بود که مویی که دچار ریزش می شود ابتدا در مرحله ناکامل آناژن است. این فولیکول سپس متمایل فاز کاتاژن شده و سپس وارد مرحله استراحت یا تلوژن می شود و با بروز این مرحله موها می ریزند. ریزش مو به این فرم بدلیل یک عامل تحریک کننده از جمله علل هورمونی، تغذیه ای یا بیماریهای اتوایمیون می تواند باشد. شکل حاد این بیماری معمولا 3-2 ماه پس از یک حادثه تحریک کننده مثل تب بالا، جراحی و خونریزی شدید ایجاد می شود. البته در 33% موارد تلوژن افلوویوم، هیچ عاملی یافت نمی شود. تلوژن افلوویوم غالبا در اثر یک استرس شدید روحی ایجاد می شود ولی شواهدی که نشان دهد استرس های روزه مره زندگی باعث بروز ریزش موی شدید می شود وجود ندارد. بیماران معمولا هنگام برس یا شانه زدن یا شامپو کردن متوجه ریزش مو می شوند. در صورتیکه عامل تحریک کننده تکرار نشود رویش مجدد ظرف 6-3 ماه اتفاق می افتد. یکی از شایعترین اشکال آن ریزش مو پس از زایمان است که معمولا 3-2 ماه پس از زایمان بروز می کند. در بیشتر موارد این مشکل خود بخود بر طرف می شود ولی تعداد کمی از زنان ممکن است بصورت دائمی و دوره ای ریزش مو را تجربه کنند که در نهایت باعث ریزش موی وسیع و یا موضعی می شود. شکل دیگری از این نوع ریزش مو در خانمهایی که قرصهای پیشگیری از بارداری مصرف می کرده اند و سپس آن را قطع کرده اند، دیده می شود. تشخیص این امر ساده است، معمولا ریزش مو با شروع ناگهانی یک حادثه تحریک کننده که معمولا 16-6 هفته زودتر ایجاد شده است،  

تاریخ : یکشنبه 23 اسفند 1394 | 07:18 ب.ظ | نویسنده : sinister | نظرات

 

پـــــیـــــاده روهــــــای ایــــــن خـــــیـــــابـــــانـــــها خــــراب شـــــده انـــــد 
مســـــت انــــــد 
خـــــیـــــال بـــــرشـــــان داشــــــتــــــه 
کـــــه تــــــو دســـــــت در گــــــردن مـــــن داری 
نـــــمـــــیـــــدانــــنــــــد 
مــــن بـــــا هـــــر بـــــارانـــــی 
انــــدوه فــــرامـــــوش شـــــده ام را 
بـــــا خـــــود بــــــه خـــــیـــــابـــــان مــــیـــــبــــرم 
و تــــویــــــی در کـــــار نـــــیـــــســــــــت....

***

خدایــــــــــــــا .... 
آنقدر حالم بد است 
که هیچ مرهمی آرامم نمی کند
مرا در آغوش خود بگیر 
دلم آرامشِ خدایی می خواهد

***


ادامه مطلب

طبقه بندی:

تاریخ : چهارشنبه 19 اسفند 1394 | 12:00 ب.ظ | نویسنده : sinister | نظرات

کمان دار و زره پوشیده در خاک

هزاران جمجمه پوسیده در خاک

منم یک امپراتور فراموش

تمام لشکرم خوابیده در خاک

***

کجایی مرگ؟

چرا دیگر سراغی از من نمیگیری ؟

کجایی مرگ؟

مگر از من گریزانی؟

چنان دلشوره ای دارم

چنان دلتنگ دیدارم!

که گویی آسمان هم از حضورم شکوه ها دارد !

دل من خواب می خواهد

کمی آرامش مطلق !

بیا ای مرگ بیا از غم رهایم کن

***



ادامه مطلب

طبقه بندی:

تاریخ : چهارشنبه 19 اسفند 1394 | 12:00 ب.ظ | نویسنده : sinister | نظرات

ازدستش عصبانی هستی

هرچی باهات حرف میزنه خودتو به نشنیدن میزنی

بعد صدات میکنه چندین بار

نگاهش نمی کنی فقط بهش میگی که باهاش قهری

بلند میشه ازپشت بغلت میکنه توچشمات نگاه میکنه

اولش خیلی جدی اما وسطاش خندش میگیره و میگه :

توغلط میکنی بامن قهرکنی

ازلحن صداش خندت میگیره

همین برای خوشبخت بودن کافیه اینکه بهت نشون میده طاقت نداره صداتو نشنوه

***

»»»»دوستت دارم««««

به رسم عجیب ترین عاشق دنیا

به نام عشق

به شکل مجنون

تو فقط باش

من دوستت دارم

***


ادامه مطلب

طبقه بندی:

تاریخ : چهارشنبه 19 اسفند 1394 | 06:00 ق.ظ | نویسنده : sinister | نظرات

اگر روزی در این دنیا شکستی...
اگر بر نارفیقان دل تو بستی...
اگر عاشق شدی عشقت تو را راند...
اگر پایت به گرداب فنا ماند...
اگر غمگین شدی غم با تو پیوســت...
بدان در اوج نابودی خدا هست

***

مـــَــن هَــــر روز وَ هَـــر لَـــحـظِـه نِــگَــرانـِت می شَـوَم
کِه چـِه می کُنی؟
کُجایی؟
دَر چِه حالی؟
پَنجِرِه اُتاقَم را باز میکُنَم وَ فَریاد می زَنَم
تَنهاییت برای مَن
غُصه هایَت بَرایِ مَن
هَمهِ بُغض ها وَ اَشکهایَت بَرایِ مَن
تـو فَـقَـط بِخَند
آنقَدر بُلند کهِ مَن هَم بِشنَوَم
صِدایِ خَندِه هایَت را
صِدایِ هَمیشهِ خوب بودَنَت را...

***


ادامه مطلب

طبقه بندی:

تاریخ : چهارشنبه 19 اسفند 1394 | 06:00 ق.ظ | نویسنده : sinister | نظرات

هر کی میخواست یه زندگی عاشقانه رو مثال بزنه بی اختیار زندگی سام و مولی رو بیاد می آورد. یه زندگی پر از مهر و محبت. تو دانشگاه بصورت اتفاقی با هم آشنا شدن ،سلیقه های مشترکی داشتن ،هر دو زیبا ،باهوش و عاشق صداقت و پاکی بودن و خیل زود زندگی شون رو تو کلیسا با قسم خوردن به اینکه که تا اخرین لحظه عمرشون در کنار هم بمونن تو شادی دوستان و خانواده هاشون اغاز کردن. همه چیشون رویایی بودو با هم قرار گذاشتن بودن یک دفترچه خاطرات مشترک داشته باشن تا وقتی پیر شدن اونا رو برای نوه هاشون بخونن و با یاد اوری خاطرات خوش هیچوقت لحظه های زیبای با هم بودن رو از یاد نبرن. واسه همین قبل از خواب همه چی رو توش مینوشتن . 


ادامه مطلب
تاریخ : سه شنبه 18 اسفند 1394 | 11:54 ق.ظ | نویسنده : sinister | نظرات
آیا تا بحال به افتتاح  مغازه هنری خود اندیشیده اید؟ بسیار خب, ند این راهنما به شما کمک می کند که آنرا انجام دهید.اما به یاد داشته باشید اگر خودتان پیش از این یک کسب و کار دارید, با گالری خود بر این اساس رفتار کنید, هر چند که خود شما ممکن است به این کار اشتیاق داشته باشید.

گام ها:

1- یک مکان تهیه کنید. این مکان می تواند یک ساختمان، چه خریداری شده و یا اجاره، و یا حتی یک سایت آنلاین باشد. به یاد داشته باشید که شما فضای کافی برای نمایش تمام آثار هنری که می خواهید بفروشید نیاز خواهید داشت . همچنین به یاد داشته باشید که شما نیاز دارید پول درآورید. اگر چه مکان با اجاره سنگین در بازار ممکن است به عنوان یک جای مرسوم و مد روز برای راه اندازی فروشگاه به نظر می رسد، یک تجزیه و تحلیل دقیق  از  هزینه ها و تفکر عمیق داشته باشید در مورد اینکه آیا شما می توانید هزینه مح را تامین کنید یاخیر

2-  فروشگاه خود را معرفی کنید. دکوراسیون خارجی را خوب تنظیم کنید. شما به چیزی نیاز خواهید داشت که مشتریان را وارد مغازه نماید. به یاد داشته باشید که تابلوها خوب هستند، و پنجره ها حتی مهم تر هستند. آنها به شما یک فرصت برای نمایش بهترین قطعات خود را به مشتری عبور می دهد..
3- تاسیس جلوه ها. این کار به شما اجازه می دهد تا هنر بیشتری را به بازدیدکنندگان ارائه دهید. شما نیاز به راهی برای ساخت این جلوه ها دارید  هر چند، با استفاده از چوب و یا مواد دیگر باشد. سعی کنید به انتخاب چیزی که متناسب با خلق و خوی از گالری هنر است.

4- از خوب بودن روشنایی فروشگاه خود اطمینان یابید. شما باید مطمئن شوید فروشگاه روشن است زیرا برخی از مشتریان نیاز به بررسی کیفیت آثار هنری دارند. این امر کمک خواهد کرد که آنها بهتر یک نقاشی را انتخاب کنند. نور ضعیف ممکن است آنها را دور سازد، یا ممکن است آنها را به خرید یک نقاشی که دوست ندارند هدایت کند, منجر به ضرر کسب وکار شود.

5- فروشگاه خود را رنگ های روشن تزیین کنید. دوستداران هنر و خریداران به سمت رنگ ها کشیده می شوند، سعی کنید از آن در تزئین فروشگاه خود استفاده کنید، اما آن را تا حدی انجام ندهید که منجر به کاستن توجهات از اثر هنری شما شود.

6- لیستی از کالاهای خود ایجاد کنید. شرکت های زیادی وجود دارند که می تواند قطعات و لوازم ارزان از کار هنر شما را ارائه دهند. با این حال، برای بهترین نتایج، به دنبال خرید از نمایشگاه های هنری محلی و خرید آثار هنرمندان محلی تازه کار اما شایسته باشید.

برچسب ها: آیا تا بحال به افتتاح مغازه هنری خود اندیشیده اید؟ بسیار خب، ند این راهنما به شما کمک می کند که آنرا انجام دهید.اما به یاد داشته باشید اگر خودتان پیش از این یک کسب و کار دارید، با گالری خود بر این اساس رفتار کنید، هر چند که خود شما ممکن است به این کار اشتیاق داشته باشید. گام ها: 1- یک مکان تهیه کنید. این مکان می تواند یک ساختمان، چه خریداری شده و یا اجاره، و یا حتی یک سایت آنلاین باشد. به یاد داشته باشید که شما فضای کافی برای نمایش تمام آثار هنری که می خواهید بفروشید نیاز خواهید داشت . همچنین به یاد داشته باشید که شما نیاز دارید پول درآورید. اگر چه مکان با اجاره سنگین در بازار ممکن است به عنوان یک جای مرسوم و مد روز برای راه اندازی فروشگاه به نظر می رسد، یک تجزیه و تحلیل دقیق از هزینه ها و تفکر عمیق داشته باشید در مورد اینکه آیا شما می توانید هزینه مح را تامین کنید یاخیر 2- فروشگاه خود را معرفی کنید. دکوراسیون خارجی را خوب تنظیم کنید. شما به چیزی نیاز خواهید داشت که مشتریان را وارد مغازه نماید. به یاد داشته باشید که تابلوها خوب هستند،  

تاریخ : سه شنبه 18 اسفند 1394 | 11:33 ق.ظ | نویسنده : sinister | نظرات

رفتـــــــم...
دیدی چه خوب ترک کردنتــــ را بلدم ؟؟؟
خواستــــم دوستت داشته باشم تـــا ابد امــــــا نفهمیدی و نخواستی...
تماشا می کنــــم...
میخواهم ببینم آنهایی که دورت را شلوغ کردند، مثل من پشتـــت هستند؟؟؟
تــــو را آنقدر که من می خواهم ، می خواهند؟؟؟

آنقدر که صادقانه دوستت دارم ، دوستت دارند؟؟؟  دلتنگت میشوند؟؟؟

آیا برای تو دعا کرده اند؟؟؟از ته دل میکنند؟؟؟ برای داشتنت؟؟؟
ولی به همان شلوغــــی دورت قسم...
 {!{!{!{ پشتت خالیســـــت}!}!}!}

به تاریکی و تنهایی لحظات دلتنگی و جان کندنم قسم ، به تک تک دانه های اشکم؛
به حرفهایم خواهـــی رسید...

من نگران توام! ای کاش میدانستی!
اما دیگر قصه من و تو تمــــــام شد...

دیدارمان باشد وقتی که دلتنگم شدی ، وقتی پشیمان شدی ، وقتی مرا یاد کردی و خواستی و نیافتی!

وقتی تف انداختی بر تمام آن باورها و تمایلاتی که به خاطرشان مرا ازدست دادی!

زیاد زحمت نکش ، آیند ای نخواهی ساخت ، هرگز! تا این درد را در قلب من به امانت گذاشته ای...

هر چیزی تاوانی دارد و تاوان دل شکستن ، دلشکسته شدن است! به فنا رفتن و نابودیست...

دیدارمان به قیامت ای دلبر دوست داشتنی من!

***


ادامه مطلب

طبقه بندی:

تاریخ : سه شنبه 18 اسفند 1394 | 06:52 ق.ظ | نویسنده : sinister | نظرات
تعداد کل صفحات : 4 ::      1   2   3   4  
لطفا از دیگر صفحات نیز دیدن فرمایید
.: Weblog Themes By SlideTheme :.


  • وب دیسک گلف
  • وب بازی سیاه
  • وب خلیج
  • وب نگاه چت